Według różnych szacunków wnętrostwo dotyka ok. 4 proc. nowonarodzonych chłopców. Niezstąpienie jąder, brak jądra w mosznie to dla wielu rodziców powód do trosk i zmartwień. W związku z tym chciałbym opowiedzieć Wam o tej jednej z najczęściej występujących wad rozwojowych u chłopców.
Wnętrostwo – co to właściwie jest?
Najprościej mówiąc jest to brak jednego lub obu jąder w mosznie u chłopca. Po urodzeniu jądro może znajdować się w brzuchu lub w kanale pachwinowym, co oczywiście nie jest prawidłowym miejscem jego występowania.
Jądra powstają w życiu płodowym w jamie brzusznej, w okolicy nerek. Następnie dochodzi do procesu zstępowania jąder, który zachodzi na trzech etapach.
- Od 6. do 12. tygodnia życia płodowego jądra przemieszczają się z okolicy zaotrzewnowej do pierścienia zewnętrznego kanału pachwinowego.
- Następnie między 3. a 7. miesiącem życia płodowego następuje rozwój m.in. kanału pachwinowego.
- W ostatnim etapie następuje zstąpienie jąder do moszny, dzieje się to między 24. a 35. tygodniem życia płodowego.
Wada ta jest najczęstszą wrodzoną wadą u noworodków płci męskiej. W większości (15-30%) dotyczy wcześniaków. Ponad 2 razy częściej występuje jednostronne niezstąpienie jądra, w 70% dotyczy to prawego jądra.
Etiologia wnętrostwa
Przyczyny tej wady są wieloczynnikowe i nie do końca znane. Wpływają na nią zaburzenia endokrynologiczne i genetyczne. Literatura wskazuję iż wzrost ryzyka wystąpienia wnętrostwa jest znaczny w sytuacji wzajemnego oddziaływania na siebie czynników, takich jak czynniki:
- anatomiczne,
- dziedziczne,
- hormonalne,
- środowiskowe.
Klasyfikacja wnętrostwa
Trudno jest jednoznacznie sklasyfikować chorych z wnętrostwem. Najczęściej stosuje się system Kaplan, który dzieli wnętrostwo na wyczuwalne i niewyczuwalne w badaniu palpacyjnym, przy czym w 80% przypadków jądra są dostępne w badaniu palpacyjnym.
W kontekście lokalizacji jądra, możemy mówić o niezstąpionym jądrze:
- brzusznym,
- kanałowym,
- przemieszczonym,
- wędrującym.
Brzuszne (inaczej prawdziwe) – jądro nie jest wyczuwalne w badaniu palpacyjnym, chociaż niekiedy przy napięciu tłoczni brzusznej jest wyczuwalne niedaleko pierścienia wewnętrznego kanału pachwinowego. Można je za to zlokalizować bez problemu w badaniu USG, tomografii komputerowej czy laparoskopii zwiadowczej (rodzaj zabiegu eksploracyjnego wykonywanego w celu odnalezienia jądra).
Kanałowe – mówimy o nim, kiedy jądro zatrzymuje się na prawidłowej drodze zstępowania pomiędzy pierścieniem wewnętrznym i zewnętrznym kanału pachwinowego. W przeciwieństwie do jądra brzusznego, jądro takie da się wyczuć w badaniu, ale nie można go przemieścić w dół do moszny. Ważnym aspektem tej postaci niezstąpionego jądra, jest częste współwystępowanie niezrośniętego wyrostka pochwowego otrzewnej lub przepukliny pachwinowej.
Przemieszczone (ektopiczne) – jądro w tej pozycji ustawia się, kiedy podczas prawidłowego zstępowania zbacza z drogi. Jądro takie zazwyczaj ma prawidłową budowę i jest odpowiedniej wielkości. Wyróżnić można przemieszczenia: kroczowe, udowe, do przestrzeni nadłonowej, do przeciwnej strony moszny oraz najczęściej występujące, do powierzchownego zachyłka kanału pachwinowego.
Wędrujące – jest to jądro, które da się sprowadzić do moszny, ale ma ono tendencję do cofania się do kanału pachwinowego.
Diagnostyka
Każdy noworodek powinien zostać obligatoryjnie przebadany w kierunku obecności jąder w mosznie. Jeśli lekarz nie stwierdzi w mosznie jąder, konieczne jest powtórzenie badania w 6 i 12 miesiącu życia.
W diagnostyce niezstąpionego jądra najważniejsze jest prawidłowo wykonane badanie urologiczne. Równie istotne są warunki, w jakich lekarz przeprowadza badanie – powinien wykonywać je spokojnie, dokładnie i w ciepłym pomieszczeniu, ciepłymi rękoma, czasami konieczne jest użycie środka nawilżającego. Jeśli dziecko już siedzi, pomocne może okazać się ułożenie go w pozycji „żabki” (jak w siadzie tureckim, ale bez splecionych nóżek). Niekiedy lekarz musi badanie wykonać w różnych pozycjach, np. na stojąco i na leżąco. Jest to niezbędne do ustalenia właściwego leczenia. Podczas badania lekarz ocenia wielkość, kształt i konsystencję jądra, ewentualnie występowanie przepukliny czy wodniaka jądra.
Konsekwencje wnętrostwa
- Przede wszystkim wnętrostwo może powodować zaburzenia płodności.
- Jest też czynnikiem wzrostu ryzyka powstawania nowotworów jąder (szacuje się, że ryzyko wystąpienia nowotworu w przypadku niezstąpienia jądra jest 40 razy większe niż w pozostałej części populacji), a ok. 10% wszystkich nowotworów jądra wydaje się wynikać właśnie z wnętrostwa.
- Dodatkowo prowadzi ono do częstszego występowania skrętu jądra.
Sposoby leczenia wnętrostwa
Przy ustaleniu metody leczenia ważne jest przeprowadzenie szerokiego wywiadu i badania przedmiotowego. Wywiad taki powinien zawierać informacje o wcześniactwie, przebiegu ciąży, terapii sterydami, występowaniu wnętrostwa w rodzinie dziecka i innych chorób towarzyszących.
Złotym standardem w leczeniu wnętrostwa jest orchidopeksja – czyli operacyjne leczenie wnętrostwa poprzez jego ufiksowanie (przyszycie) w mosznie. Dodatkowo stosuje się terapię hormonalną, która ma korzystny wpływ na płodność i budowę histologiczną jąder, jest jednak obarczona skutkami ubocznymi.
W leczeniu chirurgicznym o metodzie wykonania zabiegu decyduje się ostatecznie po znieczuleniu, wówczas należy ponownie zbadać palpacyjnie chłopca, a w 18% przypadków jądra wcześniej niebadalne wtenczas stają się dostępne palpacyjnie.
Jeśli jądro niezstąpione jest wyczuwalne w badaniu palpacyjnym, wykonuje się otwartą pachwinową orchidopeksję.
W diagnostyce i leczeniu zabiegowym jąder niedostępnych w badaniu palpacyjnym wykorzystuje się laparoskopię. Metoda ta daje ponad 95% skuteczności w lokalizacji jąder. Głównym przeciwskazaniem do wykorzystania tej metody są przebyte operacje brzuszne, które rodzi ryzyko istotnych zrostów wewnątrz jamy brzusznej.
Odnośnie możliwych powikłań zabiegu laparoskopowego, to zaliczamy do nich: uszkodzenia dużych naczyń, perforacja jelita lub pęcherza moczowego.
Autorem artykułu jest dr Stefan W. Czarniecki – specjalista urolog, specjalista urolog, FEBU Ordynator Oddziału Urologii Dyrektor ds. Innowacji HIFU CLINIC Szpital Św. Elżbiety. Profil na Instagramie – @drczarniecki.