Loading...

1 marca 2018

10 min.

Zaparcia u dzieci – ile mogą trwać i jak sobie z nimi radzić?

Co to jest za­par­cie? Nie dla wszyst­kich jest to oczy­wi­ste – dla jed­nych bę­dzie to już jed­na twar­da kupa, dla in­nych kil­ka dni bez kupy. A co je­śli po­wiem Wam, że bar­dzo czę­stym ob­ja­wem za­par­cia u dzie­ci jest bie­gun­ka?

Alicja Jaczewska

Za­par­cia u dzie­ci i ich le­cze­nie to te­mat wy­jąt­ko­wo mi bli­ski. Po­cząw­szy od sta­żu po­dy­plo­mo­we­go aż po obec­ną pra­cę cią­gle mi to­wa­rzy­szy. Swe­go cza­su ko­le­żan­ki z od­dzia­łu przy­zna­ły mi na­wet za­szczyt­ny ty­tuł „kró­lo­wej za­parć” 🙂

W każ­dym ra­zie z pro­ble­mem za­parć u dzie­ci sty­kam się na co dzień i choć wszyst­kie dane mó­wią, że jest on dość po­wszech­ny, to jed­nak z mo­ich ob­ser­wa­cji wy­ni­ka, że jest czę­sto ba­ga­te­li­zo­wa­ny lub prze­ocza­ny.

Spis tre­ści:
  1. Czym jest za­par­cie?
  2. Przy­czy­ny za­par­cia u dzie­ci
  3. Le­cze­nia za­par­cia u dzie­ci
  4. Za­par­cie u nie­mow­ląt kar­mio­nych pier­sią

Czym jest za­par­cie?

Wbrew po­zo­rom nie dla wszyst­kich jest to oczy­wi­ste – dla jed­nych bę­dzie to już jed­na twar­da kupa, dla in­nych kil­ka dni bez kupy. A co je­śli po­wiem Wam, że bar­dzo czę­stym ob­ja­wem za­par­cia u dzie­ci jest bie­gun­ka?

Przede wszyst­kim za­cznij­my od roz­róż­nie­nia za­par­cia czyn­no­ścio­we­go – zde­cy­do­wa­nie naj­częst­sze­go u dzie­ci – od ta­kie­go, któ­re jest wy­ni­kiem cho­ro­by.

Za­par­cie czyn­no­ścio­we

Jest skut­kiem po­wta­rzal­ne­go po­wstrzy­my­wa­nia od­da­nia stol­ca, wy­stę­pu­je u 3% dzie­ci < 1. roku ży­cia, 10% dzie­ci w 2. roku ży­cia, a w nie­któ­rych po­pu­la­cjach na­wet po­nad 1/4 dwu­lat­ków cier­pi na za­par­cie. I na nim chcia­ła­bym się sku­pić w tym po­ście.

Zgod­nie z Kry­te­ria­mi Rzym­ski­mi IV, aby roz­po­znać za­par­cie czyn­no­ścio­we u dziec­ka < 4. roku ży­cia na­le­ży stwier­dzić wy­stę­po­wa­nie (przez co naj­mniej mie­siąc) przy­najm­niej 2 ob­ja­wów z po­niż­szych:

  • nie wię­cej niż 2 wy­próż­nie­nia na ty­dzień,
  • na­si­lo­ne wstrzy­my­wa­nie od­da­nia stol­ca,
  • ból przy wy­próż­nie­niu lub od­da­wa­nie zbi­tych stol­ców,
  • od­da­wa­nie du­żych ob­ję­to­ścio­wo stol­ców,
  • ob­fi­te masy ka­ło­we za­le­ga­ją­ce w od­byt­ni­cy.

Do­dat­ko­wo, u dzie­ci, któ­re na­by­ły już umie­jęt­ność kon­tro­lo­wa­nia od­da­wa­nia stol­ca:

  • przy­najm­niej 1 x/ty­dzień epi­zod bru­dze­nia ka­łem bie­li­zny (czę­sto myl­nie in­ter­pre­to­wa­ny przez ro­dzi­ców jako bie­gun­ka!);
  • wy­wiad wska­zu­ją­cy na wy­stę­po­wa­nie bar­dzo du­żych stol­ców za­ty­ka­ją­cych musz­lę klo­ze­to­wą.

Poza do­brze ze­bra­nym wy­wia­dem, istot­ne jest tak­że ba­da­nie le­kar­skie – le­karz może wy­czuć w ba­da­niu pal­pa­cyj­nym brzu­cha za­le­ga­ją­ce masy ka­ło­we, po­wi­nien też oce­nić oko­li­cę od­by­tu (czy nie ma otarć, pęk­nięć, szcze­lin, itp.). Cza­sem po­trzeb­ne bę­dzie ba­da­nie per rec­tum – czy­li ba­da­nie pal­cem przez od­byt­ni­cę. Nie na­le­ży się go bać – owszem, jest nie­przy­jem­ne, ale le­karz na pew­no do­ło­ży wszel­kich sta­rań, aby nie było bo­le­sne. A może roz­wiać wie­le wąt­pli­wo­ści.

Jeśli cho­dzi o ba­da­nia do­dat­ko­we – ru­ty­no­wo nie są wy­ko­ny­wa­ne, słu­żą głów­nie do wy­klu­cze­nia przy­czyn or­ga­nicz­nych za­par­cia, ale je­śli le­karz stwier­dzi wska­za­nia może zle­cić:

  • zdję­cie prze­glą­do­we RTG jamy brzusz­nej (zwłasz­cza u pa­cjen­tów z po­dej­rze­niem za­le­ga­nia, u któ­rych nie­moż­li­we jest do­kład­ne ba­da­nie przed­mio­to­we),
  • se­rio­gram dol­ne­go od­cin­ka prze­wo­du po­kar­mo­we­go (ce­lem wy­klu­cze­nia wad bu­do­wy je­li­ta),
  • ba­da­nia la­bo­ra­to­ryj­ne z krwi (np. TSH – za­par­cie może być ob­ja­wem nie­do­czyn­no­ści tar­czy­cy),
  • ma­no­me­trię od­by­tu lub biop­sję ssą­cą (ce­lem wy­klu­cze­nia cho­ro­by Hir­sch­prun­ga),
  • USG jamy brzusz­nej – nie jest stan­dar­dem w dia­gno­sty­ce za­parć, cza­sem może uwi­docz­nić za­le­ga­nie mas ka­ło­wych.

Kto w za­sa­dzie po­wi­nien zaj­mo­wać się za­par­ciem u dziec­ka? Ro­dzi­ce, pe­dia­tra? A może tyl­ko i wy­łącz­nie ga­stro­en­te­ro­log?

Pierw­sze ob­ja­wy za­wsze za­uwa­żą ro­dzi­ce. Waż­ne, żeby nie­za­leż­nie od wie­ku dziec­ka nie ba­ga­te­li­zo­wać ich, bo im póź­niej po­sta­wi­my roz­po­zna­nie, tym dłuż­sze i trud­niej­sze bę­dzie le­cze­nie. Ja nie je­stem zwo­len­ni­kiem le­cze­nia za­par­cia na wła­sną rękę i żeby nie było – nie taki jest cel tego po­stu! Ma on zwró­cić uwa­gę ro­dzi­ców na pro­blem, po­móc w jego zro­zu­mie­niu i przy­go­to­wać na ewen­tu­al­ny pro­ces dia­gno­stycz­no-lecz­ni­czy.

Dla­te­go je­śli uznasz, że Two­je dziec­ko ma pro­blem z wy­próż­nia­niem się – udaj się do pe­dia­try. Jego za­da­niem jest ze­bra­nie do­kład­ne­go wy­wia­du (rów­nież pod ką­tem ob­ja­wów alar­mo­wych), zba­da­nie dziec­ka i usta­le­nie z ro­dzi­cem co da­lej.

W zde­cy­do­wa­nej więk­szo­ści przy­pad­ków le­cze­nie moż­na roz­po­cząć w POZ, nie jest do tego po­trzeb­ny ga­stro­en­te­ro­log dzie­cię­cy. Je­śli jed­nak pe­dia­tra bę­dzie po­dej­rze­wał inny niż czyn­no­ścio­wy cha­rak­ter za­bu­rzeń lub włą­czo­ne le­cze­nie oka­że się nie­sku­tecz­ne – wte­dy po­moc spe­cja­li­sty może być nie­zbęd­na.

Przy­czy­ny za­par­cia u dzie­ci

No do­brze, je­śli mamy już roz­po­zna­nie za­par­cia, za­zwy­czaj pada py­ta­nie – skąd to się bie­rze? Oso­bi­ście uwa­żam, że je­śli ro­dzi­ce ro­zu­mie­ją me­cha­nizm po­wsta­wa­nia za­par­cia, ła­twiej im zro­zu­mieć i za­ak­cep­to­wać le­cze­nie.

Za­zwy­czaj na po­cząt­ku po­ja­wia się ja­kiś czyn­nik, któ­ry po­wo­du­je, że dziec­ko od­da­je pierw­szy twar­dy sto­lec – w za­leż­no­ści od wie­ku może to być zmia­na w die­cie, in­fek­cja, spo­ży­cie zbyt ma­łej ilo­ści pły­nów, stres zwią­za­ny z od­pie­lu­cho­wa­niem, pój­ście do przed­szko­la, itd. I taki ma­luch czu­je, że ro­bie­nie kupy boli. A nikt nie lubi ro­bić rze­czy, któ­re spra­wia­ją ból. Więc ko­lej­nym ra­zem się wstrzy­mu­je – sto­lec za­le­ga w od­byt­ni­cy, im dłu­żej tam prze­by­wa, tym wię­cej wody jest z nie­go wchła­nia­ne i jest tward­szy.

Do­dat­ko­wo z każ­dym dłuż­szym wstrzy­my­wa­niem jest go co­raz wię­cej a za­tem jest mu co­raz trud­niej wyjść, a wy­próż­nie­nie jest co­raz bar­dziej nie­przy­jem­ne dla dziec­ka. Do tego do­cho­dzi roz­cią­gnię­cie sa­mej bań­ki od­byt­ni­cy, a więc osła­bie­nie mię­śni, któ­re tę kupę mają prze­pchnąć i przy­zwy­cza­je­nie re­cep­to­rów do tego, że coś w niej jest, co po pew­nym cza­sie może po­wo­do­wać, że po­trze­ba jesz­cze więk­szej ilo­ści, żeby dziec­ko czu­ło, że „musi kup­kę”. Cza­sem przy du­żych za­le­ga­niach do­cho­dzi wręcz do wy­cie­ka­nia stol­ca, gdzieś bo­ka­mi – to po­wo­du­je wspo­mnia­ne wcze­śniej bru­dze­nie bie­li­zny.

I tak two­rzy się błęd­ne koło, któ­re po­wo­du­je, że pro­blem się na­si­la. Nasi re­kor­dzi­ści po­tra­fi­li nie od­da­wać stol­ca na­wet po­nad 20 dni! A „w koń­cu” od­da­ne stol­ce po­tra­fi­ły sta­no­wić 15% masy dziec­ka. Znam też przy­pad­ki dzie­ci, któ­re w wy­ni­ku za­par­cia wręcz prze­sta­wa­ły jeść. A po oczysz­cze­niu je­li­ta i wpro­wa­dze­niu le­cze­nia na­gle ape­tyt wra­cał. Od­wró­ce­nie tego me­cha­ni­zmu wca­le nie jest ta­kie ła­twe – wy­ma­ga kon­se­kwen­cji i cza­su.

Mówi się, że le­cze­nie za­par­cia u dzie­ci po­win­no trwać przy­najm­niej tak dłu­go jak sam pro­blem – a zgod­nie z wy­tycz­ny­mi mi­ni­mal­ny czas le­cze­nia to 2 mie­sią­ce. W prak­ty­ce zda­rza się jed­nak, że dzie­ci z dłu­go­trwa­łym pro­ble­mem wy­ma­ga­ją wspar­cia na­wet kil­ka lat. Dla­te­go nie ma co cze­kać! Im szyb­ciej wdro­ży­my le­cze­nie, tym kró­cej ono bę­dzie trwa­ło!

Inne niż czyn­no­ścio­we przy­czy­ny za­parć u dzie­ci

Za­wsze wte­dy, kie­dy wy­stę­pu­ją ob­ja­wy alar­mo­we (część z nich mo­że­cie oce­nić sami, stwier­dze­nie po­zo­sta­łych wy­ma­ga ba­da­nia le­kar­skie­go):

  • po­czą­tek ob­ja­wów w 1. mie­sią­cu ży­cia,
  • od­da­nie smół­ki >48h od uro­dze­nia,
  • cho­ro­ba Hir­sch­prun­ga w ro­dzi­nie,
  • „wstąż­ko­wa­te” stol­ce,
  • krew w kale przy bra­ku szcze­li­ny od­by­tu,
  • za­bu­rze­nia wzra­sta­nia,
  • go­rącz­ka,
  • wy­mio­ty tre­ścią żół­cio­wą,
  • nie­pra­wi­dło­wo­ści tar­czy­cy,
  • na­si­lo­ne wzdę­cie brzu­cha,
  • prze­to­ka w oko­li­cy od­by­tu,
  • nie­pra­wi­dło­we po­ło­że­nie od­by­tu,
  • brak od­ru­chu od­by­to­we­go lub no­si­dło­we­go,
  • osła­bie­nie siły/na­pię­cia/od­ru­chów w ob­rę­bie koń­czyn dol­nych,
  • kęp­ka wło­sów nad krę­go­słu­pem,
  • za­głę­bie­nie w oko­li­cy krzy­żo­wej,
  • od­chy­le­nie w bok bruz­dy mię­dzy­po­ślad­ko­wej,
  • sil­ny strach w trak­cie ba­da­nia od­by­tu,
  • bli­zny w oko­li­cy od­by­tu,
  • brak po­pra­wy po le­cze­niu za­par­cia.

W przy­pad­ku stwier­dze­nia któ­re­goś z tych ob­ja­wów, ko­niecz­ne może być po­sze­rze­nie dia­gno­sty­ki. Wasz pe­dia­tra albo ga­stro­en­te­ro­log po­wi­nien wów­czas po­kie­ro­wać Was w od­po­wied­nie miej­sce. 🙂

Le­cze­nie za­par­cia u dzie­ci

Jak już wspo­mnia­łam wcze­śniej, na sta­żu po­dy­plo­mo­wym mia­łam szczę­ście pra­co­wać z bar­dzo faj­nym ga­stro­en­te­ro­lo­giem dzie­cię­cym, któ­ry zwykł ma­wiać, że le­cze­nie za­par­cia to taki sto­łek, co stoi na 3 no­gach.

Od­po­wied­nia die­ta i po­daż pły­nów

Czę­sto przy za­par­ciu sły­szy­my o tzw. die­cie bo­ga­to­błon­ni­ko­wej. Co praw­da nie za­le­ca się dzie­ciom zwięk­szo­nej po­da­ży błon­ni­ka, ale umów­my się – zde­cy­do­wa­na więk­szość dzie­ci nie spo­ży­wa stan­dar­do­wej za­le­ca­nej ilo­ści błon­ni­ka.

Dla wie­lu ma­lu­chów pod­sta­wą die­ty są pro­duk­ty opar­te na bia­łej mące, wa­rzy­wa i owo­ce są ble, za to sło­dy­cze mo­gły by za­stą­pić wszyst­ko inne. Za­le­ca­ne spo­ży­cie błon­ni­ka u dzie­ci zdro­wych to ok. 0,5 g/kg masy cia­ła/dobę, ale nie wię­cej niż 35 g/dobę. Znaj­dzie­my go przede wszyst­kim w pro­duk­tach peł­no­ziar­ni­stych, otrę­bach, su­ro­wych wa­rzy­wach i owo­cach.

Poza błon­ni­kiem war­to też spo­ży­wać jo­gur­ty i ke­fi­ry, kom­pot z su­szo­nych śli­wek, ma­sło, oli­wę z oli­wek, bu­lio­ny i ro­so­ły. Za to oso­by z za­par­ciem po­win­ny uni­kać bia­łe­go pie­czy­wa i ryżu, ja­snych ma­ka­ro­nów, ka­szy man­ny, mąki ziem­nia­cza­nej, ka­kao i cze­ko­la­dy oraz ba­na­nów. Nie­zwy­kle waż­ne jest też spo­ży­wa­nie od­po­wied­niej ilo­ści wody, któ­ra zmięk­czy sto­lec.

Ruch i ak­tyw­ność fi­zycz­na

Dzie­ciom z za­par­ciem za­le­ca się nor­mal­ną ak­tyw­ność fi­zycz­ną. Do­tych­czas nie prze­pro­wa­dzo­no ba­dań z ran­do­mi­za­cją, któ­re oce­ni­ły­by sku­tecz­ność zwięk­szo­nej ak­tyw­no­ści fi­zycz­nej, ale po­dob­nie jak ze spo­ży­ciem błon­ni­ka – bar­dzo wie­le dzie­ci ma zde­cy­do­wa­nie za mało ru­chu. Na­to­miast wie­my, że ak­tyw­ność fi­zycz­na do­brze wpły­wa na pe­ry­stal­ty­kę je­lit, więc ko­cha­ni Ro­dzi­ce – pa­mię­taj­cie, żeby Wa­sze dziec­ko z za­par­ciem nie sie­dzia­ło cały dzień przed te­le­wi­zo­rem!

Leki

Tu się trosz­kę za­trzy­mam. Naj­waż­niej­sze w le­cze­niu za­par­cia jest roz­mięk­cza­nie stol­ca. Cho­dzi przede wszyst­kim o to, żeby uła­twić jego od­da­nie i na­uczyć dziec­ko, że ro­bie­nie kupy nie boli. Pod­sta­wą są za­tem leki osmo­tycz­nie czyn­ne:

  • Ma­kro­go­le – lek pierw­sze­go rzu­tu. Mogą być sto­so­wa­ne za­rów­no w le­cze­niu prze­czysz­cza­ją­cym jak i pod­trzy­mu­ją­cym. Do­stęp­ne w Pol­sce pre­pa­ra­ty za­re­je­stro­wa­ne są już po 6. m.ż.
  • Lak­tu­lo­za – moż­na ją sto­so­wać jako le­cze­nie pod­trzy­mu­ją­ce je­śli ma­kro­go­le są nie­do­stęp­ne (np. u młod­szych nie­mow­ląt). Jej dzia­ła­nie jest spo­wo­do­wa­ne fer­men­ta­cją w je­li­cie gru­bym, pod­czas któ­rej wy­dzie­la się dwu­tle­nek wę­gla – stąd może po­wo­do­wać wzdę­cia. Do­dat­ko­wo nie na­le­ży jej sto­so­wać u dzie­ci z nie­to­le­ran­cją lak­to­zy i ga­lak­to­zy.

Jako leki do­dat­ko­we w le­cze­niu pod­trzy­mu­ją­cym lub leki dru­gie­go rzu­tu moż­na sto­so­wać cie­kłą pa­ra­fi­nę, u dzie­ci star­szych do­ku­zan so­do­wy, bi­sa­ko­dyl lub sen­no­zy­dy.

Je­śli pro­blem jest na­si­lo­ny, za­zwy­czaj na­le­ży za­cząć od daw­ki prze­czysz­cza­ją­cej leku – sto­so­wa­nej przez kil­ka dni, aż je­li­to się oczy­ści z za­le­gań. A na­stęp­nie stop­nio­wą ją zmniej­szać aż do naj­mniej­szej sku­tecz­nej.

Co jest waż­ne – leki osmo­tycz­nie czyn­ne nie wchła­nia­ją się z prze­wo­du po­kar­mo­we­go, ścią­ga­ją wodę do je­li­ta dzię­ki cze­mu upłyn­nia­ją za­le­ga­ją­ce masy ka­ło­we. Tłu­ma­czy to efekt „bie­gun­ki” obec­ny nie raz w po­cząt­ko­wym okre­sie sto­so­wa­nia. Nie na­le­ży się go bać – jest to efekt po­żą­da­ny.

Jak wspo­mnia­łam wy­żej, leki te sto­su­je­my dłu­go. Na­wet je­śli dziec­ko za­cznie wy­próż­niać się nor­mal­nie, za­nim opi­sa­ny pro­ces błęd­ne­go koła się od­wró­ci a bań­ka od­byt­ni­cy po­wró­ci do pier­wot­ne­go kształ­tu musi mi­nąć tro­chę cza­su. Dla­te­go leki od­sta­wia­my cał­ko­wi­cie naj­wcze­śniej po mie­sią­cu od ustą­pie­nia wszyst­kich ob­ja­wów. Nie zdziw­cie się, że w trak­cie le­cze­nia Wasz dok­tor bę­dzie zmie­niał daw­ki le­ków – na­le­ży je do­sto­so­wy­wać do ak­tu­al­ne­go sta­nu wy­próż­nień.

W tym celu mo­że­cie zo­stać po­pro­sze­ni o pro­wa­dze­nie tzw. Dzien­nicz­ka wy­próż­nień, w któ­rym na­le­ży dzień po dniu za­pi­sy­wać ile stol­ców od­da­ło dziec­ko, ja­kiej kon­sy­sten­cji (do tego słu­ży spe­cjal­na ska­la – Bri­stol­ska ska­la ufor­mo­wa­nia stol­ca), czy wy­próż­nie­niu to­wa­rzy­szy­ły do­le­gli­wo­ści bó­lo­we oraz ja­kie leki i w ja­kiej daw­ce mia­ło po­da­wa­ne.

A co z czop­ka­mi i wlew­ka­mi?

No wła­śnie. Cza­sem, je­śli dziec­ko nie od­da­je stol­ca przez dłuż­szy czas, może wy­ma­gać po­mo­cy w wy­próż­nie­niu. Mó­wiąc ob­ra­zo­wo – je­śli na koń­cu je­li­ta mamy taki twar­dy zbi­ty ko­rek, to na­wet po­da­nie le­ków, któ­re od góry za­czną go roz­pusz­czać może nie być wy­star­cza­ją­ce. Za to, zwłasz­cza w przy­pad­ku lak­tu­lo­zy, może spo­wo­do­wać wzdę­cie i ból brzu­cha. Moż­na by to so­bie wy­obra­zić jako za­krę­co­ną bu­tel­kę ga­zo­wa­ne­go na­po­ju – jak moc­no by­śmy nią nie trzę­śli, do­pó­ki nie od­krę­ci­my kor­ka, na­pój nie wy­pły­nie.

  • Wlew­ki do­od­byt­ni­cze – pod po­sta­cią roz­two­ru fos­fo­ra­nów lub NaCl. Bar­dzo sku­tecz­na me­to­da – al­ter­na­ty­wa dla prze­czysz­cza­ją­cej daw­ki ma­kro­go­li. U dzie­ci za­wsze po­win­na być sto­so­wa­na na zle­ce­nie le­ka­rza, któ­ry usta­li ko­niecz­ność jej wy­ko­na­nia, ro­dzaj, oraz ob­ję­tość.
  • Czop­ki gli­ce­ry­no­we – dzia­ła miej­sco­wo draż­nią­co, po­bu­dza pe­ry­stal­ty­kę i za­pew­nia­ją po­ślizg uła­twia­jąc wy­próż­nie­nie. Moż­na je sto­so­wać do­raź­nie, zwłasz­cza u ma­łych dzie­ci.

Nie bez po­wo­du nie wspo­mi­nam o tri­me­bu­ty­nie. Jest to, nie­ste­ty, czę­sto sto­so­wa­ny lek, na któ­re­go sku­tecz­ność nie ma do­wo­dów w pi­śmien­nic­twie. Co wię­cej, w więk­szo­ści kra­jów zo­stał wy­co­fa­ny ze wzglę­du na brak sku­tecz­no­ści za to moż­li­we dzia­ła­nia nie­po­żą­da­ne.

Za­par­cie u nie­mow­ląt kar­mio­nych pier­sią

A! I jesz­cze jed­na waż­na rzecz – przy­po­mi­nam, że u nie­mow­ląt kar­mio­nych pier­sią rytm wy­próż­nień może być bar­dzo róż­ny – za­rów­no kil­ka­na­ście stol­ców na dobę jak i je­den sto­lec na kil­ka­na­ście dni bę­dzie nor­mą o ile dziec­ko pra­wi­dło­wo przy­bie­ra na ma­sie, pra­wi­dło­wo mo­czy pie­lusz­ki a od­da­wa­niu stol­ca nie to­wa­rzy­szą ból, znacz­ny wy­si­łek ani inne nie­po­ko­ją­ce ob­ja­wy.

Mam na­dzie­ję, że tro­chę „od­cza­ro­wa­łam” dla Was pro­blem twar­dej kupy. 🙂

Ostatnia aktualizacja: 31.10.2021
zaparcie

1 marca 2018

10 min.

ZOBACZ RÓWNIEŻ

ul. Algierska 19W, 03-977 Warszawa. KRS 0000950016, NIP 5252678750, BDO 000108449
© © 2022 Roger Publishing Wójciccy Spółka komandytowa