Niepłodność – przyczyny, diagnostyka i leczenie

Niepłodność to NIE znaczy, że nie możecie i nie będziecie mieć dzieci. Niepłodność to stan, w którym para regularnie współżyjąca (to znaczy co najmniej 3 razy w tygodniu) nie zachodzi w ciążę po roku czasu.

Rok. Tyle czasu musimy sobie dać. Jest to bardzo istotne ponieważ, często pacjentki przychodzą do gabinetu zmartwione.

„Od czterech miesięcy się staramy i nic – coś musi być nie tak”
„Wszystkie moje koleżanki zachodzą w ciążę od tak, ze mną chyba jest coś nie tak.”
Ta presja otoczenia i ten mit, że w ciążę zachodzimy niemalże od każdego stosunku tylko potęguje ten problem.

Statystycznie 60% par zachodzi w ciążę po pół roku starań, a 80% par po roku.
Dopiero po tym roku wskazana jest diagnostyka – o której zaraz Wam powiem.

Część z Was być może wie, że zanim zaszłam w pierwszą ciążę sama borykałam się z tym problemem. Na tak zwanej własnej skórze nauczyłam się co to są comiesięczne „łzy krwawiącej macicy” – czyli w dniu miesiączki pojawiająca się depresja u kobiet starających się o dziecko.

Ja czekałam półtora roku, z różnych powodów, ale głównie dlatego, że jeszcze kilka lat temu ta definicja niepłodności była inna… były to DWA lata.

Zrozumiano jednak, że problem niepłodności dotyczy coraz większej ilości par i w oficjalnych wytycznych skrócono ten okres.

Co więcej, nie jest to w oficjalnych wytycznych (z tego co wiem), ale jeżeli kobieta jest „starsza” ( w kontekście rozrodczym) czyli ma ok. 35-40 lat, to nie jest błędem rozpoczęcie diagnostyki już po pół roku starań.

Jakie są pierwsze działania diagnostyczne w niepłodności?

Badanie nasienia

Pierwszym badaniem u par, u których stwierdzamy brak ciąży po roku starań – powinno być badanie nasienia! Ponad 50% (a nawet 60% według badań ze szpitala, w którym pracuję) przyczyn niepłodności jest po stronie partnera.

Są to często przyczyny odwracalne, co więcej, wszystkie męskie przyczyny możemy de facto wykluczyć tym jednym… niedrogim (około 150 zł), niebolesnym… może trochę krępującym, ale jednak zupełnie nieinwazyjnym badaniem.

Jak przygotować partnera do badania?

Bardzo ważne jest, aby partner trzy miesiące przed badaniem był zupełnie zdrowy – żadnych przeziębień, gorączki. Są to najczęstsze czynniki, które czasowo obniżają jakość nasienia.

Gorsze wyniki badań nasienia, a co za tym idzie obniżoną płodność, mają też mężczyźni palący, nadużywający alkohol lub inne używki. Niekorzystnie na nasienie działają też częste gorące kąpiele oraz inne przypadkowe sytuacje „przegrzewania jąder”. Większość z Was pewnie słyszała, że trzymanie laptopa na kolanach może mieć wpływ na płodność. A czy słyszeliście, że wyczynowe trenowanie sportów również może mieć wpływ na nasienie. Każdy sport nieco podwyższa temperaturę ciała. Mój kolega androlog ostatnio mi cytował badanie, które było wykonane u biegaczy – bieganie więcej niż 10 godzin tygodniowo miało wpływ na ich nasienie.

Oczywiście jest to sprawa bardzo indywidualna i u jednego mężczyzny będzie to miało wpływ a u innego będzie bez wpływu – bo prawdopodobnie jego wyjściowa jakość i ilość plemników była lepsza.

Dużo więcej o męskim nasieniu Wam nie powiem, bo nie jestem andrologiem ani lekarzem specjalizującym się w leczeniu niepłodności. Jednak chcę uczulić, aby tak zwany czynnik męski wykluczyć jako pierwszy ponieważ, aby wykluczyć czynniki kobiece musimy zrobić wiele badań, które nie są ani tanie, ani często niebolesne.

Badania u kobiet

Tor diagnostyczny u kobiet zależy od tego czy mają regularne czy nieregularne cykle. Regularny cykl, to nie znaczy miesiączka jak w zegarku co 28 dni. Za regularne cykle uważa się miesiączkę w odstępach 21-35 dni z podobnym odstępem co cykl – różnica może wynosić około 3-5 dni między cyklami.

• Jeżeli kobieta ma regularne cykle to postępujemy najpierw z oceną jajowodów.
• Jeżeli kobieta ma nieregularne cykle to najpierw możemy zrobić jej badania hormonalne (koniecznie w dwóch fazach cyklu) oraz tak zwany monitoring owulacji czyli badania USG przezpochwowe z oceną funkcji jajników w odstępach kilku dni w okresie okołoowulacyjnym. Zazwyczaj zaczynamy 8-9 dnia cyklu i następnie lekarz ocenia kiedy pacjentka ma się ponownie zgłosić czy za 2, 3 czy 4 dni. Takich badań robi się około 3-4 w jednym cyklu. Najpierw obserwujemy wzrastanie pęcherzyka owulacyjnego, a następnie upewniamy się, że pęcherzyk pękł czyli doszło do owulacji. Dobrym markerem tego czy doszło do owulacji jest również ocena poziomu progesteronu 7 dni po domniemanej owulacji czyli około 21-22 dnia cyklu (przy klasycznym 28 dniowym cyklu).

Testy owulacyjne z moczu

Mała dygresja na temat testów owulacyjnych z moczu do stosowania w domu (bo często o to pytacie) – zasadniczo nie widzę w nich problemu, jeżeli wychodzi Wam owulacja to super, możecie z nich korzystać.

Jednak jeżeli wychodzi Wam, że nie ma owulacji proszę nie martwcie się – są one fałszywie ujemne u nawet 50% kobiet, które spanikowane biegną do ginekologa, a w monitorowaniu USG okazuje się, że one normalnie „owulują”.

Wracając do kobiet z regularnymi cyklami (lub do kobiet, u których wykluczymy czynnik braku owulacji jako przyczynę niepłodności).

Przyczyny niepłodności u kobiet

Jedną z najczęstszych przyczyn niepłodności kobiet jest tzw. „Czynnik jajowodowy” dotyczy około 30% kobiet z stwierdzoną niepłodnością przed 30. rokiem życia i nawet 40% (kobiet ze stwierdzoną niepłodnością) po 30. roku życia.

Na drugim miejscu dopiero, są problemy z owulacją i zaburzenia hormonalne. Dlatego uważa się, że badaniem pierwszego rzutu (po potwierdzeniu prawidłowego nasienia) jest badanie drożności jajowodów.

Mamy do wyboru trzy badania, wszystkie są tak samo „skuteczne” czyli mają podobną czułość diagnostyczną oraz działanie terapeutyczne. To działanie „leczące” jest bardzo ważne – ok. 20% kobiet zachodzi w ciążę naturalnie w przeciągu 6 miesięcy po jednym z tych badań. A najwięcej z nich już w pierwszych 2 (!) cyklach.

Nie wiemy czy tak jest, bo usuwane są „mikrozrosty” w jajowodzie czy większe znaczenie ma czynnik psychologiczny – „jestem zdrowa – nic, tylko próbować”.

Kilka lat temu drożność jajowodów można było ocenić dwojako – albo podczas operacji (laparoskopii diagnostycznej) podając barwnik do macicy i obserwując czy wylewa się przez jajowody do jamy brzusznej – zabieg ten nazywa się chromoskopią i zaletę ma taką – że płyn można podać pod dużym ciśnieniem, bo kobieta jest pod narkozą i nie czuje bólu – zatem istnieją spore szanse na udrożnienie niedrożnych jajowodów.

Jednak to nie jest badanie pierwszego rzutu. Jest zarezerwowane dla kobiet, u których podejrzewamy również inne choroby np. endometriozę i wykonujemy operacje nie tylko do oceny jajowodów, ale również do usunięcia ewentualnych ognisk choroby.

Większość kobiet ma wykonywane klasyczne HSG (histerosalfingografię) pod lampą rentgenowską. Badanie to jest refundowane na NFZ – dostępne w większości szpitali ginekologicznych, szybkie, skuteczne, niestety jest wykonywane bez narkozy i może (nie musi) być dość bolesne – w szczególności jeżeli stwierdzimy niedrożność.

Alternatywą do klasycznego HSG jest nowe badanie sonoHSSG lub inna nazwa HyCoSy – czyli podobnie, podajemy kontrast, ale obraz uzyskujemy nie pod rentgenem, ale za pomocą USG. Z nie wiadomo jakich względów to badanie jest mniej bolesne- prawdopodobnie dlatego, że kontrast jest mniej drażniący i ma formę pianki- zatem sam się rozpręża i wymaga mniej ciśnienia podania niż kontrast w klasycznym HSG.

Badanie w wielu ośrodkach w Polsce jest już wykonywane na NFZ, prywatnie kosztuje ok. 600-800 zł.

Do każdej metody oceny drożności kobieta musi mieć aktualną i prawidłową cytologię szyjki macicy oraz musi być w pierwszej fazie cyklu (przed owulacją).

Jeżeli stwierdzimy niedrożność jednego jajowodu to uważamy to za przyczynę niepłodności – ale nie kończymy na tym diagnostyki, ponieważ u wielu kobiet jest więcej niż jeden czynnik.

Jeżeli stwierdzimy niedrożność obu jajowodów to jest to bezpośrednie wskazanie do in vitro.

Istnieje jeszcze szereg bardziej specjalistycznych badań – oceny śluzu szyjkowego, oceny genotypów przyszłych rodziców, szczegółowe oceny plemników i wiele innych. Są to badania wykonywane już przez specjalistyczne ośrodki leczenia niepłodności.