Ostre zapalenie ucha środkowego

Mamaginekolog dla dzieci
18 marca 2019
Nicole

 

Ostre zapalenie ucha środkowego (OZUŚ) jest jedną z częstszych przyczyn z jakich zalecam antybiotyki u moich małych pacjentów. Jednak wbrew pozorom, nie zawsze ta antybiotykoterapia jest potrzebna. Kiedy przychodzę na wizytę do gorączkującego malucha i stwierdzam, że ma zapalenie ucha środkowego rodzice często pytają, skąd się ono wzięło i czy ich dziecko „mogło się tym uchem od kogoś zarazić”.
Postaram się Wam troszkę przybliżyć naturę samej choroby oraz sposób jej leczenia tak, aby (mam nadzieję!) wszystko było dla Was jasne.

Zacznijmy od podstaw: co to jest to ucho środkowe? W odróżnieniu od ucha zewnętrznego (małżowina uszna i przewód słuchowy), ucho środkowe to to, co znajduje się po wewnętrznej stronie błony bębenkowej. Czyli tak naprawdę już w środku głowy. W prawidłowych warunkach jama ta (zawierająca kosteczki słuchowe), nie komunikuje się ze światem zewnętrznym przez przewód słuchowy (ucho w potocznym znaczeniu) a przez trąbkę słuchową. Trąbka ta, zwana inaczej trąbką Eustachiusza to przewód łączący ucho środkowe z nosogardłem. Im mniejsze dziecko, tym jest krótsza i węższa co ma znaczenie w samym procesie powstawania zapalenia ucha środkowego. Dlatego, choroba ta występuje u 50-84% dzieci <3rż. ze szczytem zachorowań między 6. a 12. miesiącem życia.

No dobrze, to skąd się właściwie bierze to zapalenie?
OZUŚ jest najczęściej poprzedzone wirusowym nieżytem nosa, czyli po prostu katarem. Jest to związane z dwoma mechanizmami. Po pierwsze – obecność wirusów sprzyja kolonizacji tej okolicy przez bakterie, po drugie powoduje obrzęk nie tylko błony śluzowej nosa, ale i trąbki słuchowej, co prowadzi do zaburzenia jej funkcji. Dzięki temu, drobnoustrojom łatwiej przedostać się do jamy bębenkowej, a dodatkowo można powiedzieć, że trąbka się niejako zatyka ograniczając dopływ powietrza do jamy bębenkowej.

W zależności od tego, jak w danym przypadku postępował proces zapalny, OZUŚ może być wyłącznie wirusowe (rzadko), mieszane wirusowo-bakteryjne (ponad 2/3 przypadków) lub bakteryjne. Jednak wobec faktu, iż w dużym odsetku przypadków dochodzi do samowyleczenia, wydaje się, że jednak to wirusy mają tu dominującą rolę.

Dodam tylko, że jak pisałam wyżej – dysfunkcje trąbki słuchowej mają duże znaczenie w powstawaniu zapalenia ucha środkowego, a co za tym idzie, różnice w jej czynności i budowie anatomicznej będą odpowiedzialne za częstość występowania tej choroby u poszczególnych pacjentów.

Podsumowując – do czynników ryzyka zachorowania na ostre zapalenie ucha środkowego należą:

  • wiek <2. rż.
  • ekspozycja na infekcje górnych dróg oddechowych
  • uczęszczanie do żłobka albo posiadanie starszego rodzeństwa
  • karmienie piersią krócej niż 3 miesiące
  • długotrwałe stosowanie smoczków
  • bierne palenie tytoniu
  • predyspozycje genetyczne
  • wady twarzoczaszki (np. rozszczep podniebienia)

Jakie są objawy zapalenie ucha środkowego?
Chciałabym podkreślić, że ból ucha nie jest ani swoistym, ani stałym objawem OZUŚ. Zwłaszcza u niemowląt, łapanie się za uszko nie musi oznaczać jego zapalenia. Z drugiej strony wiele dzieci, które nie zgłasza bólu ucha, ma rozpoznane zapalenie.

Niemniej, ból ucha występuje dość często, może być silny, ostry, o nagłym początku. Często ma związek ze wzrostem ciśnienia w jamie bębenkowej wynikającym z obecności płynu.

Szacuje się, że zgłasza go 72% dzieci >2. rż. i tylko 36% dzieci <2. rż. Niemowlęta, które nie powiedzą przecież, że boli je ucho, mogą manifestować ból poprzez niepokój, płacz, niechęć do ssania, brak apetytu.

W zdecydowanej większości przypadków, ze względu na opisany przeze mnie wcześniej mechanizm powstawania zapalenia ucha, wśród objawów będziemy też obserwować katar, czy kaszel albo ból gardła.

U około 50% dzieci zapaleniu ucha środkowego towarzyszy gorączka. Natomiast wystąpienie wysokiej gorączki czy wymiotów może oznaczać cięższy przebieg i zmniejsza szansę na samowyleczenie.

U niektórych dzieci może dojść do perforacji (przedziurawienia) błony bębenkowej. Wówczas rodzice często obserwują wyciek z ucha – ropny lub krwisty, a dziecko odczuwa wyraźną ulgę związaną ze zmniejszeniem się ciśnienia w jamie bębenkowej. Co prawda, perforacja jest wskazaniem do natychmiastowej antybiotykoterapii, jednak najczęściej błona zrasta się bez poważnych konsekwencji. Co ważne – w przypadku wystąpienie perforacji, do czasu jej zarośnięcia należy unikać moczenia ucha.

Jak rozpoznać zapalenie ucha środkowego?
Podstawą rozpoznania jest obraz błony bębenkowej w badaniu otoskopowym. Lekarz oglądając błonę przy pomocy otoskopu z wziernikiem może stwierdzić cechy zapalenia: zaczerwienienie, pogrubienie, nieprzezierność, utrata refleksu, albo wręcz zobaczyć gromadzącą się za błoną wydzielinę ropną.
Co ważne, lekkie zaczerwienienie może się pojawić u niemowlaków również na skutek płaczu i nie zawsze jest objawem zapalenia.

No dobrze, jeśli Maluch miał pecha, wystąpiły u niego objawy a lekarz rozpoznał zapalenie ucha środkowego, to co dalej? Jak to leczyć?

Sposób leczenia będzie w dużej mierze zależał od wieku i stanu pacjenta. Jak pisałam wcześniej, u dużej części dzieci dochodzi do samowyleczenia. W związku z tym nie wszystkie będą wymagały antybiotyku, a jedynie tzw. czujnego wyczekiwania (ang. watchfull waiting).
Polega ono na podawaniu przez 2-3 doby leków przeciwbólowych. Jeśli tylko nie ma przeciwwskazań – lekiem pierwszego rzutu powinien być ibuprofen w dawce 10mg/kg co 6-8 godzin do maksymalnej dawki dobowej 40mg/kg. Jeśli istnieją przeciwwskazania (choroba wrzodowa, ostra biegunka, zakażenie dróg moczowych, OZUŚ towarzyszące ospie wietrznej*) lekiem z wyboru jest paracetamol – choć nie ma on działania przeciwzapalnego, to przynajmniej zmniejsza percepcję bólu.

*wymienione przeciwwskazania mają charakter względny, w określonych sytuacjach można stosować ibuprofen

Drugim lekiem zwyczajowo stosowanym w trakcie czujnego wyczekiwania są leki obkurczające błonę śluzową nosa. Choć wobec opisanego przeze mnie mechanizmu powstawania zapalenia, ich użycie wydaje się mieć sens i są też z reguły zalecane przez laryngologów, to o dziwo metaanaliza badań oceniających ich skuteczność wykazała brak wpływu na przyspieszenie ustępowania objawów. Niemniej, ja sama często zalecam je pacjentom jako dodatek do leczenia przeciwzapalnego. Zwłaszcza, że zazwyczaj OZUŚ występuje przecież u pacjentów z katarem i obrzękiem błony śluzowej nosa!

A co jeśli ta taktyka to za mało? Wtedy konieczny jest antybiotyk. Lekarz, który bada dziecko zleci odpowiedni preparat i dawkowanie. Antybiotykoterapia trwa zazwyczaj 7-10 dni. U dorosłych i dzieci > 2 rż. można ją czasem skrócić do 5 dni, u młodszych dzieci często potrzeba 10 dni. Takie ucho, nawet jeśli dziecko odczuwa lub rodzic obserwuje poprawę samopoczucia, powinno być jeszcze obejrzane przed końcem antybiotykoterapii tak, abyśmy mieli pewność, że jest do końca wyleczone.

No dobrze, a kiedy nie ma co czekać, tylko od razu dać antybiotyk?

  • U dzieci <6. mż.
  • U dzieci z nasiloną gorączką >39,0 st.C, silnym bólem i wymiotami
  • U dzieci <2. rż. z obustronnym zapaleniem ucha środkowego
  • U dzieci z wyciekiem z ucha
  • U dzieci z wadami twarzoczaszki, zespołem Downa, zaburzeniami odporności i nawracającymi zapaleniami ucha*

A co z dziećmi pomiędzy 6. mż a 2. rż, które mają jednostronne zapalenia ucha środkowego z umiarkowanie nasilonymi objawami? To jest przypadek, w którym decyzję o leczeniu po przedstawieniu obu opcji, ich wad i zalet podejmujemy wspólnie z rodzicami.

Kiedy mówimy o nawracającym zapaleniu ucha środkowego?
Wtedy, jeśli dziecko ma min. 3 udokumentowane OZUŚ w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub minimum 4 w ciągu ostatniego roku.

A co ze stosowaniem kropli w leczeniu zapalenia ucha środkowego?
Jest to dość duży problem. Wiele osób stosuje krople do uszu w przypadku bólu ucha, albo „lekkiego zapalenia ucha środkowego”, cokolwiek to znaczy. Natomiast trzeba pamiętać, że większość z nich jest wskazana w zapaleniu ucha zewnętrznego – czyli przewodu słuchowego – czyli zupełnie innej chorobie! No bo nawet na chłopski rozum, jeśli zakroplimy antybiotyk do przewodu słuchowego, to i tak znajdzie się on po zewnętrznej stronie błony bębenkowej, czyli nie dotrze do bakterii, które powodują chorobę w uchu środkowym. Również skuteczność miejscowych (w kroplach) leków przeciwbólowych nie została udowodniona. Natomiast zakraplanie czegokolwiek do ucha może utrudnić późniejsze badanie otoskopowe, dlatego lepiej nie stosować kropli do ucha na własną rękę!

Czy zapalenie ucha środkowego jest groźne?
Jak już wcześniej pisałam, zazwyczaj dobrze się leczy, czasem samoistnie, czasem z pomocą antybiotyku. Jednak w niektórych przypadkach może prowadzić do powikłań mniej lub bardziej groźnych. Zazwyczaj dochodzi do nich poprzez szerzenie się stanu zapalnego na okoliczne struktury bezpośrednio lub drogą krwionośną. Powikłania możemy podzielić na wewnątrzskroniowe (ograniczone do kości skroniowej, która stanowi „szkielet ucha” oraz wewnątrzczaszkowe.

Powikłania wewnątrzskroniowe:

  • ostre zapalenie wyrostka sutkowatego – najczęstsze powikłanie,
  • niedowład lub porażenie nerwu twarzowego,
  • zapalenie błędnika.

Powikłania wewnątrzczaszkowe (dużo poważniejsze, ale i znacznie rzadsze):

  • zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych,
  • ropień nadtwardówkowy (na zewnątrz opony twardej),
  • ropniak podtwardówkowy,
  • zakrzepowe zapalenie zatoki esowatej,
  • ropnie mózgu – płata skroniowego lub móżdżku.

Na koniec chciałabym napisać kilka słów o czyszczeniu uszu. Woskowina (woszczek) zbiera się u każdego, jedni mają jej mniej, inni więcej. Problem pojawia się wtedy, kiedy dziecko choruje, ma wysoką gorączkę a przewody słuchowe zatkane i nie da się obejrzeć błony bębenkowej. W takiej sytuacji można próbować intensywnego czyszczenia domowymi sposobami albo kiedy sprawa jest bardziej pilna – udać się do laryngologa na czyszczenie. Jest tylko jeden problem – konia z rzędem temu, kto od ręki dostanie się do laryngologa.
Dlatego lepiej zapobiegać zatykaniu się przewodów słuchowych. Jak?
Po pierwsze: nie czyść swojemu dziecku uszu patyczkami kosmetycznymi! Nawet te w wersji dziecięcej, służą tylko i wyłącznie do oczyszczania małżowiny usznej z tego, co się z przewodu słuchowego samoistnie wydostało. Natomiast nigdy nie wkładamy takiego patyczka do przewodu słuchowego. Pomijając fakt potencjalnego zagrożenia urazem, taki patyk włożony do wąskiego dziecięcego przewodu słuchowego najzwyczajniej w świecie ubije woskowinę, która się tam znajduje tworząc twardy i trudny do rozpuszczenia korek.

Po drugie: warto regularnie korzystać z preparatów rozpuszczających woskowinę. W aptekach można dostać specjalnie do tego przeznaczone spreje na bazie oliwy z oliwek, ale świetnie się też sprawdzi ciekłą parafina (woskowina jest tłusta, więc rozpuszcza się w tłuszczach, za to puchnie w wodzie – stąd częste uczucie zatkania uszu po basenie). Jak z nich korzystać? Najlepiej gdyby udało się położyć dziecko na boku, zakroplić dany preparat do ucha, które znajduje się u góry, odczekać 10 minut (wieeem...), przyłożyć chusteczkę do ucha i odwrócić głowę tak, aby rozpuszczona woskowina mogła wypłynąć. Potem powtórzyć procedurę z drugim uchem.
Zazwyczaj w celach zapobiegania powstawaniu korków woskowinowych wystarcza taki czyszczenie raz w tygodniu. Kiedy jednak korek już jest, czasem trzeba powtarzać „zabieg” 3 x dziennie przez 2-3 dni.