Witamina D

Medycznie
9 października 2019
Nicole

Witamina D3

Witamina D jest witaminą i jak wszystkie witaminy, jest niezbędna dla naszego zdrowia i dobrego samopoczucia. Witamina D czasami bywa nazywana witaminą słońca, a to dlatego że prawie jej 80-90% jest wytwarzana w naszej skórze przez ekspozycję na światło słoneczne. Fajnie jak mieszkasz w Hiszpanii i masz szansę wystawiać swoją skórę na słońce przez większą część roku. Niestety w Polsce słońce nas nie rozpieszcza, a dodatkowo kąt padania promieni słonecznych od września do kwietnia jest niewystarczający do prawidłowej syntezy witaminy D w skórze. W ostatnich latach trwa prawdziwy bum na witaminę D! Naukowcy po prostu prześcigają się w doniesieniach o wpływie witaminy D na nasze życie. Za „moich czasów” na studiach, na zajęciach z interny (a było to jakieś 10 lat temu) wcale tak dużo się o tej witaminie nie mówiło, pacjentom witaminy D nie oznaczano prawie wcale, i nikt nie przypuszczał, że za chwilę rozpocznie się era witaminy D. Nastąpiła całkowita rewolucja wśród lekarzy, przede wszystkim w naszej postawie wobec witaminy D. Ponieważ, od kiedy zaczęto ją oznaczać okazało się, że prawie 90% osób dorosłych, dzieci i młodzieży ma niedobór i powinna mieć zaleconą suplementację.

Co właściwie dobrego robi witamina D?

O klasycznym wpływie witaminy D nie będę tu pisać, bo pewnie większość z Was kojarzy, że witamina D reguluje gospodarką kostną organizmu, dzięki czemu nasze kości są prawidłowo zbudowane. Witamina D ma też działanie nieklasyczne, bo wpływa na bardzo wiele układów i narządów często z kośćmi w ogóle nie związanych! Wynika to z tego, że w wielu narządach znajdują się albo receptory dla witaminy D albo tkanki zawierają enzym, który potrafi lokalnie syntetyzować jej aktywną formę. W wielu badaniach udowodniono, że witamina D uczestniczy w licznych procesach w organizmie między innymi w procesach które inicjują niszczenie komórek nowotworowych i spowalniają ich namnażanie lub wpływają na aktywność limfocytów stymulując nasz układ odpornościowy. Jednym słowem witamina D uczestniczy w ochronie organizmu.

Dotychczas stwierdzono istotną rolę *niedoboru witaminy D* w zwiększeniu ryzyka wystąpienia takich chorób jak:

  • choroby sercowo-naczyniowe (nadciśnienie tętnicze, miażdżyca, choroba niedokrwienna serca)
  • choroby nowotworowe (jelito grube, pierś, jajnik, prostata, trzustka, szpiczak, białaczki)
  • insulinooporność i cukrzyca typu 2
  • autoimmunologiczne (cukrzyca typu 1, choroba Hashimoto, choroba Gravesa-Basedowa)
  • astma oskrzelowa
  • depresja
  • niealkoholowe stłuszczenie wątroby
  • choroby niszczące układ nerwowy (choroba Alzheimera)
  • zaburzenia odporności i nawracające infekcje (żebyście mnie źle nie zrozumieli, witamina D nie jest lekiem na odporność. Takich leków nie ma! ona wspomaga odporność pośrednio bo uczestniczy w produkcji różnych związków przez „komórki odpornościowe” organizmu. Wykazano, że osoby które mają za mało witaminy D mają większą szansę by zachorować na chorobę infekcyjną).

Niedobór witaminy D w ciąży wiąże się ze zwiększonym ryzkiem porodu przedwczesnego, małej masy urodzeniowej dziecka oraz z wystąpieniem stanu przedrzucawkowego.

Jak prawidłowo się opalać?

W miesiącach słonecznych to znaczy od maja do września należy wystawiać na działanie promieni słonecznych przez 15 minut 18% powierzchni ciała, czyli w praktyce należy odsłonić przedramiona i łydki w godzinach 10.00-15.00, bez stosowania filtrów słonecznych. Te zalecania są trochę ogólne, bo już osoba z bardzo jasną karnacją, u której łatwo dochodzi do zaczerwienienia lub poparzeń powinna spędzić na słońcu krótszy czas. Z kolei osobą z ciemna karnacją będzie potrzebowała około 10 minut na słońcu więcej. Wszystko pięknie, tylko musimy pamiętać, że poza dobrym wpływem słońca, istnieje też ten zły, czyli uszkodzenie skóry i rozwój nowotworów skóry. Jak zatem znaleźć złoty środek? Jest to trudne, biorąc pod uwagę, że średnio pracujemy od 8 do 16, czas wolny od pracy najczęściej spędzamy w pomieszczeniach zamkniętych, a urlop letni to przecież tylko 2 tygodnie, bo trzeba jeszcze coś zostawić na święta i ferie. Ale zatrzymajmy się na chwile przy urlopie - tu chce Wam uświadomić, że leżenie godzinami przez 2 tygodnie na słońcu i smażenie się na skwarkę może przynieść więcej szkody niż pożytku, bo poparzona skóra wcale nie będzie syntetyzowała więcej witaminy D. Dojdzie za to do wielu zniszczeń w DNA komórek skóry (co może wyzwolić rozwój raka) i nasili się proces fotostarzenia. Dlatego, lepiej starać się spędzać czas wolny na zewnątrz by dać szansę promieniom słonecznym, by trochę przy okazji poświeciły na nasza skórę, a dodatkowo i tak włączyć suplementację w postaci kropelek lub tabletek.

*Z ciekawostek: wystawienie prawie 100% powierzchni ciała na działanie promieni słonecznych może prowadzić do wytworzenia aż 10 000 IU witaminy D na dobę!!! Gdzie ta wspomniana ekspozycja 18% powierzchni przez 15minut daje 2000-4000 IU/ dobę. Pytanie tylko czy warto się tak smażyć?*

Czy są jakieś objawy niedoboru witaminy D?

Wiele osób dorosłych w ogóle nie ma objawów lub zgłasza niespecyficzne objawy takie jak: przewlekłe zmęczenie, apatia, bóle ciała, spadki odporności.  Do chorób spowodowanych niedoborem witaminy D zalicza się krzywicę (u dzieci), a u dorosłych osteomalację, czyli odwapnienie kości skutkujące trwałymi zniekształceniami kości i zwiększoną podatnością na złamania. Niedobór witaminy D obserwuje się również w przebiegu osteoporozy.

Kiedy zatem dochodzi do niedoboru witaminy D?

1)Kiedy Twoje ciało nie jest w stanie produkować wystarczającej ilości witaminy D w skórze. Może się tak dziać u osób:

  • Przebywających cały dzień w zamkniętych pomieszczeniach. Niestety szyby w oknach praktycznie całkowicie blokują promieniowanie UV dlatego nawet jak siedzimy przy oknie to do syntezy witaminy D w skórze nie dochodzi,
  • Czasowo przebywających na słońcu, ale mających obowiązek zakrywania ciała ubraniem- strój formalny, strój wynikający z przekonań kulturowych itp.
  • U osób starszych tj. po 65 roku życia u których synteza skórna jest osłabiona (nawet 75% mniej syntezy niż w skórze osób młodych),
  • Osoby o ciemnej karnacji również słabiej syntetyzują witaminę D w skórze,
  • Chorujące na choroby przewlekłe- choroby nerek, wątroby, celiakię, chorobą Leśniowskiego-Crohna, mukowiscydozę,
  • Przewlekle stosujące leki- leki przeciwpadaczkowe (karbamazepinę, fenytoinę, prymidon, barbiturany) niektóre leki retrowirusowe (na wirusa HIV).

2)Masz zwiększone zapotrzebowanie na witaminę D

Zwiększone zapotrzebowanie na witaminę D, a przez to szybciej ujawniający się niedobór tej witaminy występuje u:

- dzieci  - kobiet w ciąży - kobiet karmiących piersią

3)Masz za mało witaminy D w diecie

Witamina D w produktach spożywczych występuję w 2 formach - w produktach pochodzenia zwierzęcego mamy cholekalcyferol (witamina D3), a w produktach pochodzenia roślinnego i z grzybów mamy ergokalcyferol (witamina D2). Niestety samą dietą trudno jest zapewnić wystarczające dzienne zapotrzebowanie na witaminę D, a nawet jest to niemożliwe, ponieważ dieta pokrywa zaledwie do 20% dziennego zapotrzebowania. Jest to jeszcze trudniejsze, gdy w swojej diecie unikamy ryb, bo to właśnie tłuste ryby (łosoś, makrela, sardynki) zawierają najwięcej witaminy D. Ponad to witaminę D znajdziemy w żółtku, żółtym serze, czerwonym mięsie, wątróbce, mleku, i niektórych grzybach - kurkach, podgrzybkach i borowikach.

Jak zdiagnozować niedobór witaminy D?

Żeby sprawdzić poziom witaminy D, należy oznaczyć stężenie 25(OH)D z próbki krwi. Badania nie można wykonać bezpłatnie w ramach Podstawowej Opieki Zdrowotnej (POZ).  Oczywiście nie każdy musi oznaczać jej stężenie. Aktualnie nie ma zaleceń, by u osób zdrowych bez czynników ryzyka oznaczać przed włączeniem suplementacji stężenie witaminy D. Inaczej jest u osób z tzw. Grupy ryzyka. Osoby które powinny chociaż raz oznaczyć stężenie witaminy, to osoby zagrożone jej niedoborem czyli chorujące na choroby przewlekłe takie jak: osteoporozę, osteomalację, przewlekłe bóle stawowo-mięśniowe, nadciśnienie tętnicze, chorobę niedokrwienną serca, Cukrzycę typu 1 i 2, zaburzenia gospodarki lipidowej, otyłość, przewlekłą chorobę nerek, przewlekłą niewydolnością wątroby, astmę oskrzelową, atopowe zapalenie skóry, RZS, chorobę nowotworową, choroby autoimmunizacyjne, nadczynność i niedoczynność tarczycy, na dietach eliminacyjnych, z zaburzeniami odżywiania lub wchłaniania, z zaburzeniami gospodarki wapniowo-fosforanowej, i stosujące przewlekle leki: sterydowe, przeciwdrgawkowe czy przeciwko wirusowi HIV.

Aktualne zalecenia podają by również (o ile jest to możliwe) oznaczać stężenie witaminy D u kobiet starających się o dziecko, w ciąży i karmiących piersią. I dopiero w oparciu o wyniki zalecać odpowiednie dawki suplementacyjne.

Dolna norma witaminy D jest różna w zależności od laboratorium, ale zazwyczaj zwiera się w przedziale 10-30 ng/ml (średnio 20), optymalne, czyli pożądane i rekomendowane dla dzieci i dorosłych stężenie witaminy D zawiera się w przedziale 30-50 ng/ml, a ciążki niedobór witaminy D to poniżej 10 ng/ml.

Zasady suplementacji witaminy D -  czyli jak zapobiegać niedoborom

Przede wszystkim muszę wyjaśnić czym różni się suplementacja od leczenia. Suplementacje stosujemy u osób zdrowych by zapobiec chorobie. Natomiast jeśli stwierdzimy niedobór witaminy D to leczymy chorobę i wtedy stosujemy dawki lecznicze o czym wspomnę za chwilę. Profilaktyczne dawkowanie witaminy D zależy od wieku, wagi, pory roku, diety i trybu życia.

Kobiety w ciąży i karmiące piersią

Zalecana dawka witaminy D przez okres ciąży i w czasie karmienia piersią to 2000 IU/dobę. Zalecenia mówią, by u kobiet w ciąży o ile to możliwe oznaczać stężenie witaminy D i dobierać dawkę w zależności od wyniku. Kobiety przygotowujące się do ciąży powinny suplementować witaminę D wg zasad przewidzianych dla osób dorosłych, czyli 800-2000j.m/dobę.

Niemowlęta

Niemowlęta powinny przyjmować witaminę D3 przez cały rok (czyli o każdej porze roku):

- do 6. miesiąca życia 400 IU/dobę niezależnie od sposobu karmienia, czyli niezależnie czy niemowlę jest karmione piersią czy mlekiem modyfikowanym codziennie powinno otrzymać dawkę witaminy D.

- po 6. miesiącu życia do ukończenia 12 miesiąca 400-600 IU/dobę w zależności od sposobu karmienia (mieszanki mleczne obowiązkowo są wzbogacane o witaminę D3, zazwyczaj zawierają ok 40-80IU/100ml),

Dzieci 1-10 LAT

- po 1. roku życia do 10. roku życia dzieci powinny przyjmować 600-1000 IU w zależności od masy ciała od początku września do końca kwietnia lub przez cały rok, jeśli synteza skórna jest niewystarczająca (wytyczne o prawidłowej synetzie skórnej są takie same jak dla dorosłych czyli 15minut, 18% powierzchni ciała, bez filtrów słonecznych)

Dzieci 11-18 LAT

Zdrowe nastolatki powinny przyjmować 800-2000 IU w zależności od masy ciała od początku września do końca kwietnia lub przez cały rok, jeśli synteza skórna jest niewystarczająca.

Dorośli 19-65 LAT

W okresie od kwietnia do września, jeżeli osoba dorosła przebywa na słońcu wystarczająco długo by zapewnić skórną syntezę witaminy D to suplementacja witaminy nie jest konieczna. Jeśli synteza skórna jest niedostateczna (bo cały dzień w pracy, bo praca na zmiany lub tylko w nocy, bo niemożliwe odsłonięcie ciała w godzinach słonecznych itp.) zalecana jest suplementacja w dawce 800-2000 IU/dobę, w zależności od masy ciała i podaży witaminy D w diecie, przez cały rok.

Seniorzy 65-75 LAT

Z uwagi na zmniejszoną skuteczność syntezy skórnej, zalecana jest suplementacja witaminy D przez cały rok w dawce 800-2000 IU/dobę, w zależności od masy ciała i podaży witaminy D w diecie

Starsi Seniorzy, czyli    >  75 LAT

Z uwagi na zmniejszoną skuteczność syntezy skórnej oraz potencjalnie obniżone wchłanianie witaminy D z przewodu pokarmowego i zmienioną zdolność metabolizowania witaminy D, zalecana jest suplementacja witaminy D przez cały rok w dawce 2000-4000 IU/dobę. Szczególną grupą chorych wśród osób dorosłych są osoby otyłe. Obecne wytyczne zalecają 2-krotnie wyższą dawkę dobową dla osób otyłych w stosunku do dawki rekomendowanej dla każdej grupy wiekowej o prawidłowej masie ciała. Witamina D jest jakby wchłaniana przez tkankę tłuszczową i przestaje być dostępna dla organizmu. Otyłość dzieci i dorosłych to prawdziwa plaga, dlatego może stąd wynika tak duży niedobór witaminy D w populacji?

 

  Dawka dobowa w suplementacji
do 6 m.ż. 400 IU/dobę niezależnie od sposobu karmienia przez cały rok
6-12 m.ż 400-600 IU/dobę  zależnie od dobowej ilości witaminy D przyjętej z pokarmem przez cały rok
1-10 lat 600-1000 IU/dobę w miesiącach „mało słonecznych” czyli od września do kwietnia , lub cały rok jak brak nasłonecznienia
11-18 lat 800-2000 IU/dobę od września do kwietnia, lub cały rok jak brak nasłonecznienia
19-65 lat 800-2000 IU/dobę od września do kwietnia, lub cały rok jak brak prawidłowego nasłonecznienia
65-75 lat 800- 2000 IU/dobę przez cały rok
>75 lat 2000-4000 IU/ dobę przez cały rok
Ciężarne i karmiące piersią Wskazana suplementacja przez cały okres ciąży i karmienia piersią dawką 2000 IU/ dobę

*Uwaga! W licznych publikacjach można znaleźć również informacje o stosowaniu bardzo wysokich dawek witaminy D raz w miesiącu lub dwa razy w miesiącu jako profilaktyki niedoborów. Takie postępowanie stosowane jest w wielu krajach. Jednak polscy eksperci w wytycznych z 2018r uznali że, nie jest to postępowanie bezpieczne i może być ryzykowne, jeśli nie ocenimy przed leczeniem stężenia witaminy D i nie określimy ryzyka wrażliwości w witaminę D.*

Leczenie niedoborów witaminy D musi być prowadzone przez lekarza, ponieważ dawki, które są stosowane w trakcie leczenia to około 10 000j.m/dobę. W trakcie leczenia należy monitorować gospodarkę wapniowo-fosforanową i oznaczać stężenie witaminy D.

Jaki preparat wybrać?

Ilość reklam preparatów z witaminą D w okresie jesienno-zimowym jest ogromna!!! Na rynku dostępne są suplementy diety w dawkach do wyboru do koloru od 400-4000j.m, leki dostępne bez recepty (te preparaty kiedyś były na receptę, więc nadal są zarejestrowane jako leki dzięki temu mają gwarantowany skład) oraz leki wypisywane przez lekarza na receptę najczęściej w postaci kropli, gdzie jedna kropla zawiera około 500j.m. Ja zawsze wybieram formę w kroplach, bo kupuje 1 produkt i łatwo dostosowuje dawkę dla siebie, męża i dzieci. Ale jeśli wolisz połykać tabletkę czy wyciskać kapsułkę nie ma problemu, też taki preparat może być,ale warto by był on lekiem a nie suplementem. Witaminę D należy podawać razem z posiłkiem, szczególnie z posiłkiem zawierającym tłuszcz, bowiem należy ona to tzw. grupy ADEK, czyli witamin rozpuszczających się w tłuszczach. Posiłek nie może być bogaty w błonnik, bo to z kolei zahamuje wchłanianie.

Czy możliwe jest przedawkowanie przy prawidłowej suplementacji?

Stężenie witaminy D do 100ng/ml uznawane jest za bezpieczne. Tak wysokie stężenie przy zalecanej dawce suplementacji, która maksymalnie dla seniorów wynosi 4000j.m raczej nie zostanie osiągnięte. Dlatego rekomendowane dawki suplementacyjne uznajemy za bezpieczne, czyli takie które nie doprowadzą do przedawkowania. Co innego w czasie leczenia lub przy świadomym znacznym przekraczaniu dawek zaleconych. Wtedy owszem może dojść do przedawkowania i w wyniku tego pojawienia się objawów związanych ze zbyt dużym uwalnianiem wapnia do krwi i do moczu. Bardzo rzadko, ale może się ujawnić nadwrażliwość na witaminę D. Jest to uwarunkowane genetycznie przez mutację niektórych genów. Osoba z nadwrażliwością szybciej osiąga toksyczne stężenia witaminy D czyli hiperwitaminozę i rozwija wiele powikłań związanych z dużym stężeniem wapnia we krwi.

Co z wapniem?

W czasie suplementacji należy oczywiście zapewnić odpowiednią podaż wapnia, u osób młodych bez dodatkowych obciążeń wystarczająca jest ilość przyjmowana w diecie, czyli około 1000mg na dobę. Bogate w wapń są oczywiście produkty mleczne- 1 szklanka mleka zawiera 240mg wapnia. Tyle samo wapnia jest w 2 plasterkach sera żółtego, 2 trójkącikach serka topionego, 100g migdałów, Dodatkowa suplementacja wapnia w tabletkach jest wymagana, gdy z dietą nie przyjmujemy wystarczającej ilości tego pierwiastka oraz po 65 roku życia. Ważne, by preparat wapnia przyjmować 2-3 razy dziennie w dawkach podzielonych.  Dlatego nie są polecane tabletki łączone zawierające i wapń, i witaminę D.

Witamina K2?

Ponieważ rośnie popularność witaminy K2 w postaci różnych suplementów, autorzy wytycznych postanowili wypowiedzieć się czy rzeczywiście jest nam ona potrzebna. Według wytycznych podawanie witaminy D w produktach skojarzonych zawierających witaminę K2 (MK7) nie jest obecnie zalecane i nie zostało dobrze udokumentowane w badaniach naukowych. Osoby dorosłe, jeśli tylko mają zbilansowaną dietę to mają wystarczającą ilość witaminy K2 (MK7) wyprodukowaną we własnych jelitach, i nie potrzeba im dodatkowej porcji w postaci drogiego preparatu!

Na podstawie artykułu napisanego przez Alicję przypomnę Wam do czego używamy witaminy K!

Witamina K reguluje procesy krzepnięcia w organizmie. Podajemy ją domięśniowo noworodkowi po urodzeniu by zapobiec niezwykle groźnej chorobie – krwawieniu z niedoboru witaminy K, zwanej kiedyś chorobą krwotoczną noworodków. Jeśli z jakiegoś powodu witamina nie zostanie podana po urodzeniu, to do 3 miesiąca życia noworodek musi ją przyjmować doustnie. Dodatkowa suplementacja czy to w zastrzyku czy przyjmowana doustnie jest wymagana, ponieważ u noworodków i niemowląt karmionych piersią występuje specyficzna flora bakteryjna przewodu pokarmowego, a wchodzące w jej skład bifidobakterie nie produkują endogennej witaminy K. Jej produkcja rozpoczyna się dopiero po wprowadzeniu pokarmów uzupełniających, kiedy to flora jelitowa ulegnie zmianie.

Drugim wskazaniem do podawania witaminy K z którego korzystam w swojej praktyce kardiologicznej jest przedawkowanie leków przeciwzakrzepowych z grupy pochodnych kumaryny, czasem związane z tym obfite i trudne do opanowania krwawienie lub krwawienie związane z nabytym niedoborem czynników krzepnięcia.  Tu podanie dużej dawki witaminy K ratuje życie.

To dwa najważniejsze wskazania do stosowania witaminy K. Jak widzicie żadne z nich nie ma związku z witaminą D😊

Podsumowując: Temat witaminy D szczególnie w okresie jesiennym przewija się dość często w prasie, Internecie i w gabinetach lekarskich. Jeśli prawie 90% społeczeństwa ma niedobory, a te niedobory można skutecznie uzupełnić to myślę, że warto dla swojego zdrowia zainwestować w WITAMINĘ D😊

*Piśmiennictwo:*

1)Płudowski P., Kaczmarewicz E. i wsp.: Wytyczne suplementacji witaminą D dla Europy Środkowej: Rekomendowane dawki witaminy D dla populacji zdrowej oraz dla grup ryzyka deficytu witaminy D. Endokrynol. Pol. 2013; 64 (4).

2)Marcinowska-Suchowierska E. ,Płudowski P Niedobory witaminy D u osób dorosłych. Medycyna po Dyplomie Pol. 2018

3) Rusińska A, Płudowski P, Walczak M, Borszewska-Kornacka MK, Bossowski A, Chlebna-Sokół D, Czech-Kowalska J, Dobrzan´ska A, Franek E, Helwich E, Jackowska T, Kalina MA, Konstantynowicz J, Ksia ˛z˙yk J, Lewin´ski A, Łukaszkiewicz J, MarcinowskaSuchowierska E, Mazur A, Michałus I, Peregud-Pogorzelski J, Romanowska H, Ruchała M, Socha P, Szalecki M, Wielgos´ M, Zwolin´ska D and Zygmunt A (2018) Vitamin D Supplementation Guidelines for General Population and Groups at Risk of Vitamin D Deficiency in Poland— Recommendations of the Polish Society of Pediatric Endocrinology and Diabetes and the Expert Panel With Participation of National Specialist Consultants and Representatives of Scientific Societies—2018 Update. Front. Endocrinol. 9:246. doi: 10.3389/fendo.2018.00246

4)Interna Szczeklika 2018