Loading...

11 maja 2022

9 min.

Insulinooporność – przyczyny, objawy i leczenie

In­su­li­no­opor­ność mimo, że nie jest cho­ro­bą, a za­bu­rze­niem me­ta­bo­licz­nym może wy­prze­dzać wy­stą­pie­nie prze­wle­kłej cho­ro­by, jaką jest cu­krzy­ca typu 2, dla­te­go nie na­le­ży ba­ga­te­li­zo­wać nie­po­ko­ją­cych ob­ja­wów.

Dorota Święch

Jak roz­po­znać ob­ja­wy in­su­li­no­opor­no­ści? Co zro­bić, żeby unik­nąć pro­ble­mów z go­spo­dar­ką wę­glo­wo­da­no­wą? Jak prze­bie­ga dia­gno­sty­ka i ja­kie jest po­stę­po­wa­nie w in­su­li­no­opor­no­ści? Ja­kie zmia­ny wdro­żyć, żeby po­czuć się le­piej? Od­po­wie­dzi na te i inne py­ta­nia znaj­dziesz wła­śnie w tym ar­ty­ku­le.

Spis tre­ści:

  1. Czym jest in­su­li­na i ja­kie peł­ni funk­cje?
  2. Czym jest in­su­li­no­opor­ność?
  3. Przy­czy­ny in­su­li­no­opor­no­ści
  4. Kto jest na­ra­żo­ny na in­su­li­no­opor­ność?
  5. In­su­li­no­opor­ność a oty­łość
  6. Kon­se­kwen­cje in­su­li­no­opor­no­ści
  7. Ob­ja­wy in­su­li­no­opor­no­ści
  8. Jak spraw­dzić czy mam in­su­li­no­opor­ność?
  9. Mam in­su­li­no­opor­ność, co da­lej?

Czym jest in­su­li­na i ja­kie peł­ni funk­cje?

Aby nasz or­ga­nizm pra­wi­dło­wo pra­co­wał musi mieć za­pew­nio­ny sta­ły do­pływ pa­li­wa, czy­li ener­gii. Pa­li­wem tym jest głów­nie glu­ko­za, a tak­że kwa­sy tłusz­czo­we.

Po­ziom ener­gii po­wi­nien być do­sto­so­wa­ny do ak­tu­al­ne­go za­po­trze­bo­wa­nia po­szcze­gól­nych tka­nek. Aby glu­ko­za mo­gła wnik­nąć z krwi do wnę­trza ko­mó­rek po­trzeb­ny jest „klucz do zam­ka”, czy­li in­su­li­na – hor­mon od­po­wie­dzial­ny m.in. za ob­ni­ża­nie po­zio­mu glu­ko­zy we krwi.

In­su­li­na uczest­ni­czy też w prze­mia­nach me­ta­bo­licz­nych glu­ko­zy, tłusz­czów i bia­łek, tak aby mo­gły być one jak naj­le­piej wy­ko­rzy­sta­ne przez wszyst­kie ko­mór­ki na­sze­go or­ga­ni­zmu.

Czym jest in­su­li­no­opor­ność?

In­su­li­no­opor­ność to stan ob­ni­żo­nej wraż­li­wo­ści tka­nek na dzia­ła­nie in­su­li­ny. Z cza­sem może dojść do tego, że po­ziom glu­ko­zy osią­gnie nie­pra­wi­dło­we war­to­ści, a to z ko­lei może do­pro­wa­dzić do roz­wo­ju cu­krzy­cy typu 2.

Przy­czy­ny in­su­li­no­opor­no­ści

Przy­czy­ny roz­wo­ju in­su­li­no­opor­no­ści nie są do koń­ca zna­ne. Mo­że­my wy­róż­nić czyn­ni­ki mo­dy­fi­ko­wal­ne:

  • (na któ­re mamy wpływ: nie­pra­wi­dło­wa die­ta – wy­so­ko­ka­lo­rycz­na, bo­ga­ta w cu­kier, nie­zdro­we tłusz­cze trans, da­nia typu fast food, ga­zo­wa­ne na­po­je, ni­ski po­ziom ak­tyw­no­ści fi­zycz­nej, prze­wle­kły stres, nie­do­bór snu, pa­le­nie pa­pie­ro­sów),
  • nie­mo­dy­fi­ko­wal­ne (te, na któ­re nie mamy wpły­wu jak: wiek, płeć czy czyn­ni­ki ge­ne­tycz­ne). 

Na­to­miast co do ge­nów – udo­wod­nio­no, że oprócz pre­dys­po­zy­cji ge­ne­tycz­nych mu­szą wy­stą­pić jesz­cze czyn­ni­ki śro­do­wi­sko­we, ta­kie jak np. nie­pra­wi­dło­wa die­ta czy brak ak­tyw­no­ści fi­zycz­nej, aby roz­wi­nę­ła się in­su­li­no­opor­ność.

Ba­da­cze uwa­ża­ją, że duże zna­cze­nie dla po­wsta­nia in­su­li­no­opor­no­ści ma nad­wa­ga i oty­łość brzusz­na, jed­nak za­bu­rze­nia go­spo­dar­ki wę­glo­wo­da­no­wej mogą tak­że wy­stą­pić u osób bez oty­ło­ści brzusz­nej. In­su­li­no­opor­ność wy­stę­pu­je w wie­lu jed­nost­kach cho­ro­bo­wych, w szcze­gól­no­ści u cho­rych z nad­wa­gą i nad­ci­śnie­niem tęt­ni­czym oraz u czę­ści osób szczu­płych z nad­ci­śnie­niem tęt­ni­czym pier­wot­nym.

Kto jest na­ra­żo­ny na in­su­li­no­opo­rość?

  • Męż­czyź­ni, ze wzglę­du na pre­dys­po­zy­cje do od­kła­da­nia się tłusz­czu w oko­li­cy brzu­cha.
  • Ko­bie­ty w okre­sie po me­no­pau­zal­nym.
  • Oso­by z nad­mier­ną masą cia­ła.
  • Oso­by, któ­rych bli­scy cho­ro­wa­li na cu­krzy­cę typu 2.
  • Oso­by, któ­rych uro­dze­nio­wa masa cia­ła była zbyt ni­ska lub za wy­so­ka (po­ni­żej 2,5 kg lub po­wy­żej 4 kg).
  • Ko­bie­ty, któ­re uro­dzi­ły dzie­ci z masą cia­ła po­nad 4 kg.
  • Ko­bie­ty, któ­re w cza­sie cią­ży mia­ły cu­krzy­cę cią­żo­wą.
  • Oso­by z nad­ci­śnie­niem tęt­ni­czym pier­wot­nym.
  • Oso­by, u któ­rych współ­wy­stę­pu­ją cho­ro­by o pod­ło­żu au­to­im­mu­no­lo­gicz­nym.

In­su­li­no­opor­ność a oty­łość

Wie­le ba­dań wska­zu­je na fakt, że ry­zy­ko roz­wo­ju cu­krzy­cy i przy­pusz­czal­nie in­su­li­no­opor­no­ści wzra­sta wraz ze wzro­stem za­war­to­ści tkan­ki tłusz­czo­wej, jed­nak do­cho­dzi tu do swo­iste­go błęd­ne­go koła. In­su­li­no­opor­ność może być kon­se­kwen­cją oty­ło­ści jed­no­cze­śnie sty­mu­lu­jąc jej dal­szy roz­wój.

Wy­stą­pie­nie in­su­li­no­opor­no­ści na sku­tek oty­ło­ści pro­wa­dzi do zwięk­sze­nia pro­duk­cji in­su­li­ny, co z ko­lei blo­ku­je uwal­nia­nie tłusz­czów z tkan­ki tłusz­czo­wej, a to sprzy­ja dal­sze­mu roz­wo­jo­wi oty­ło­ści i na­si­la in­su­li­no­opor­ność. Sy­tu­acja robi się co­raz bar­dziej nie­bez­piecz­na dla zdro­wia pa­cjen­ta.

Ob­ja­wy in­su­li­no­opor­no­ści, a tak­że jej kon­se­kwen­cje za­zwy­czaj nie są od­czu­wal­ne od razu, a do­pie­ro po dłuż­szym cza­sie. Dzie­je się tak po­nie­waż ob­ni­że­nie wraż­li­wo­ści tka­nek na in­su­li­nę jest kom­pen­so­wa­ne przez hi­per­in­su­li­ne­mię. Uwa­ża się, że in­su­li­no­opor­ność po­prze­dza roz­wój cu­krzy­cy typu 2 o 10 do 15 lat.

Kon­se­kwen­cje in­su­li­no­opor­no­ści

Roz­wi­ja­ją­ca się la­ta­mi in­su­li­no­opor­ność może pro­wa­dzić do po­wsta­nia sta­nu przed­cu­krzy­co­we­go, a na­stęp­nie cu­krzy­cy, któ­ra jest 7. pod wzglę­dem czę­sto­ści przy­czy­ną zgo­nów.

Może przy­czy­niać się rów­nież do po­wsta­nia sze­re­gu in­nych cho­rób i za­bu­rzeń m.in. do po­wsta­nia nad­ci­śnie­nia tęt­ni­cze­go, miaż­dży­cy na­czyń krwio­no­śnych, za­wa­łu ser­ca, stłusz­cze­nia wą­tro­by, dny mo­cza­no­wej czy trą­dzi­ku.

Ob­ja­wy in­su­li­no­opor­no­ści

Ob­ja­wy in­su­li­no­opor­no­ści są nie­spe­cy­ficz­ne i mogą wska­zy­wać na inne pro­ble­my zdro­wot­ne. Czę­sto wią­że­cie je z prze­pra­co­wa­niem czy ogól­nym zmę­cze­niem niż z za­bu­rze­nia­mi go­spo­dar­ki wę­glo­wo­da­no­wej.

Do nie­któ­rych ob­ja­wów na­le­żą:

  • prze­wle­kłe zmę­cze­nie, męcz­li­wość,
  • ob­ni­że­nie na­stro­ju, roz­draż­nie­nie,
  • za­bu­rze­nia kon­cen­tra­cji tzw. „mgła umy­sło­wa”,
  • sen­ność, szcze­gól­nie po ob­fi­tym po­sił­ku,
  • pro­ble­my z wagą – ty­cie, zwłasz­cza w oko­li­cy brzu­cha,
  • pro­ble­my skór­ne – ro­go­wa­ce­nie ciem­ne,
  • ocho­ta na sło­dy­cze, „za­chcian­ki” je­dze­nio­we,
  • czę­ste uczu­cie gło­du w oko­ło 2-3 go­dzi­ny po po­sił­ku,
  • ob­ja­wy hi­po­gli­ke­mii (zim­ne poty, pro­ble­my z kon­cen­tra­cją, mrocz­ki przed ocza­mi, uczu­cie pa­ni­ki, ssa­nie w żo­łąd­ku).

Moż­li­we jest wy­stę­po­wa­nie kil­ku ob­ja­wów, może to być tyl­ko je­den. Istot­ne jest to, aby re­gu­lar­nie wy­ko­ny­wać od­po­wied­nie ba­da­nia pro­fi­lak­tycz­ne i na co dzień dbać o zdro­wy tryb ży­cia.

Jak spraw­dzić czy mam in­su­li­no­opor­ność?

Ze wzglę­du na brak ofi­cjal­nej de­fi­ni­cji in­su­li­no­opor­no­ści nie ma rów­nież ogól­nie przy­ję­te­go te­stu na in­su­li­no­opor­ność. Czę­sto in­su­li­no­opor­ność roz­po­zna­je się na sku­tek kon­se­kwen­cji zwią­za­nych z jej roz­wo­jem i wpły­wem na or­ga­nizm.

Czy są jed­nak spo­so­by, aby oce­nić stan go­spo­dar­ki wę­glo­wo­da­no­wej za­nim po­wi­kła­nia za­czną być od­czu­wal­ne?

Zło­tym stan­dar­dem oce­ny in­su­li­no­opor­no­ści jest tech­ni­ka eu­gli­ke­micz­nej klam­ry me­ta­bo­licz­nej. Jest to jed­nak rzad­ko sto­so­wa­na (za­zwy­czaj do ce­lów na­uko­wych) tech­ni­ka ba­daw­cza.

Spe­cja­li­ści ko­rzy­sta­ją z in­nych, uży­tecz­nych miar opor­no­ści na in­su­li­nę, w tym m.in. HOMA-IR, QU­IC­KI. Po­nad­to, spe­cja­li­sta jest w sta­nie oce­nić opor­ność na in­su­li­nę na pod­sta­wie stę­że­nia glu­ko­zy w su­ro­wi­cy.

Oce­na stę­że­nia glu­ko­zy i in­su­li­ny we krwi na czczo

  • Oce­na stę­że­nia glu­ko­zy i in­su­li­ny we krwi na czczo jest za­zwy­czaj pierw­szym wy­bo­rem spe­cja­li­stów pod­czas dia­gno­zo­wa­nia in­su­li­no­opor­no­ści. Krew po­bie­ra­na jest z żyły (nie z pal­ca) w trak­cie jed­ne­go po­bra­nia (to zna­czy, że nie ozna­cza­my jed­ne­go dnia glu­ko­zy, a za parę dni in­su­li­ny, tyl­ko ro­bi­my to jed­ne­go dnia z jed­ne­go po­bra­nia).
  • Ba­da­nie wy­ko­nu­je­my rano na czczo i kil­ka dni przed wy­ko­na­niem ba­da­nia nie po­win­ny­śmy zmie­niać dra­stycz­nie swo­jej die­ty.

Na­stęp­nie, gdy już zna­my stę­że­nie in­su­li­ny i glu­ko­zy na czczo mo­że­my ob­li­czyć wskaź­nik HOMA-IR. Do jego ob­li­cze­nia słu­ży dość skom­pli­ko­wa­ny wzór, ale moż­na rów­nież sko­rzy­stać z kal­ku­la­to­rów, któ­re są do­stęp­ne w In­ter­ne­cie.

Uwa­ża się, że war­tość wskaź­ni­ka HOMA-IR po­wy­żej 2 (nie­któ­re źró­dła po­da­ją po­wy­żej 2,5) świad­czy o in­su­li­no­opor­no­ści. Wy­nik war­to skon­sul­to­wać ze swo­im le­ka­rzem, któ­ry może zle­cić ewen­tu­al­ne do­dat­ko­we ba­da­nia.

Mam in­su­li­no­opor­ność, co da­lej?

Pod­sta­wą le­cze­nia in­su­li­no­opor­no­ści – u osób z nad­wa­gą i oty­ło­ścią – po­win­na być re­duk­cja masy cia­ła. Nad­mier­na masa cia­ła i in­su­li­no­opor­ność są ze sobą ści­śle po­wią­za­ne na za­sa­dzie błęd­ne­go koła. Aby je prze­rwać na­le­ży dą­żyć do pra­wi­dło­wej masy cia­ła i trwa­łej po­pra­wy ja­ko­ści sty­lu ży­cia.

Nie­ste­ty czę­sto pa­cjen­ci swo­je nie­po­wo­dze­nia w od­chu­dza­niu tłu­ma­czą in­su­li­no­opor­no­ścią ocze­ku­jąc, że prze­pi­sa­nie le­ków za­ła­twi spra­wę i po­zwo­li im schud­nąć oraz po­pra­wić gli­ke­mię.

Nie ma moż­li­wo­ści, aby sku­tecz­nie ogra­ni­czyć roz­wój in­su­li­no­opor­po­no­ści i po­pra­wić stan zdro­wia bez re­duk­cji masy cia­ła. Nie ist­nie­ją też spe­cjal­ne die­ty cud dla in­su­li­no­opor­nych ani spe­cy­fi­ki, któ­rych sto­so­wa­nie bez zmia­ny sty­lu ży­cia wpły­nie na po­pra­wę zdro­wia.

Je­dy­ną słusz­ną dro­gą jest:

  • zmia­na na­wy­ków ży­wie­nio­wych,
  • ak­tyw­ność fi­zycz­na,
  • ewen­tu­al­na far­ma­ko­te­ra­pia za­pro­po­no­wa­na przez le­ka­rza, któ­ra może po­pra­wić czu­łość tka­nek na dzia­ła­nie in­su­li­ny.

In­su­li­no­opor­ność nie jest cho­ro­bą, a za­bu­rze­niem. To swe­go ro­dza­ju sy­gnał ostrze­gaw­czy, że w or­ga­ni­zmie za­cho­dzą nie­ko­rzyst­ne pro­ce­sy, któ­re mogą do­pro­wa­dzić do groź­nych cho­rób. Jed­nak ich wcze­sne wy­kry­cie i zmia­na sty­lu ży­cia mogą temu za­po­biec. To mo­ment, w któ­rym war­to spo­tkać się z le­ka­rzem, aby kom­plek­so­wo przyj­rzeć się Two­je­go zdro­wiu. War­to rów­nież pod­jąć współ­pra­cę z die­te­ty­kiem, po to, aby efek­ty zmian na­wy­ków były sku­tecz­ne i trwa­łe.

fot. in­su­li­no­opor­ność

Co mo­żesz zmie­nić w tym mo­men­cie?

Za­cznij od wpro­wa­dza­nia ma­łych zmian. Po­dejdź do nich z gło­wą. Naj­gor­sze co mo­żesz zro­bić to z dnia na dzień sta­rać się zmie­nić wszyst­kie swo­je przy­zwy­cza­je­nia, i w myśl za­sa­dy „wszyst­ko albo nic” wpro­wa­dzić re­stryk­cje. To pro­sta dro­ga do ich rów­nie szyb­kie­go po­rzu­ce­nia. Po­czu­jesz zmę­cze­nie, fru­stra­cję i nie­pew­ność.

War­to za­cząć od pro­stych mo­dy­fi­ka­cji, a za­uwa­żysz róż­ni­cę, po­czu­jesz się le­piej i nie stra­cisz mo­ty­wa­cji.

  • Nie prze­chodź na die­tę – naj­waż­niej­sze jest ra­cjo­nal­ne po­dej­ście i zmia­na na­wy­ków ży­wie­nio­wych z gło­wą. Pra­cuj nad no­wym mo­de­lem ży­wie­nia, któ­ry bę­dzie czę­ścią Two­je­go sty­lu ży­cia. Bu­duj po­zy­tyw­ne do­świad­cze­nia z je­dze­niem. Nie za­ka­zuj so­bie tego co do tej pory spra­wia­ło Ci przy­jem­ność.
  • Wpro­wadź de­li­kat­ną ak­tyw­ność fi­zycz­ną – po pro­stu pa­mię­taj o tym, żeby czę­ściej dbać o ten fi­zycz­ny aspekt Two­je­go zdro­wia, nie mu­sisz od razu cho­dzić 3 razy w ty­go­dniu na fit­ness. Wy­bierz ak­tyw­ność, któ­ra spra­wia Ci przy­jem­ność, np. pójdź na spa­cer.
  • Utrzy­muj czy­ste prze­rwy mię­dzy po­sił­ka­mi – nie pod­ja­daj po­mię­dzy po­sił­ka­mi, a do pi­cia wy­bie­raj wodę. Daj czas in­su­li­nie i glu­ko­zie na pra­wi­dło­we ob­ni­że­nie się po po­sił­ku.
  • Wa­rzy­wa są Two­im sprzy­mie­rzeń­cem – za­wie­ra­ją błon­nik dba­jąc o po­czu­cie sy­to­ści. Są rów­nież źró­dłem cen­nych wi­ta­min.
  • Sto­suj za­mien­ni­ki – np. wy­bierz jo­gurt na­tu­ral­ny i do­daj do nie­go owoc za­miast ku­po­wać jo­gurt owo­co­wy z dużą ilo­ścią cu­kru.
  • Wy­bie­raj pro­duk­ty peł­no­ziar­ni­ste.
  • Bądź cier­pli­wa! Wy­pra­co­wa­nie no­wych na­wy­ków trwa, ale to pra­ca war­ta za­cho­du.

O in­su­li­no­opor­no­ści mówi się co­raz czę­ściej, choć zda­nia na jej te­mat by­wa­ją po­dzie­lo­ne. Jed­ni ba­ga­te­li­zu­ją jej zna­cze­nie, inni sta­ra­ją się upa­try­wać w niej je­dy­ne przy­czy­ny swo­jej nad­wa­gi. Naj­waż­niej­sze, aby do te­ma­tu pod­cho­dzić ra­cjo­nal­nie.

In­su­li­no­opor­ność i jej dal­sze kon­se­kwen­cje wska­zu­ją na to jak waż­na jest pro­fi­lak­ty­ka i pro­mo­wa­nie zdro­we­go sty­lu ży­cia w tym: jak po­win­ny wy­glą­dać pra­wi­dło­wo zbi­lan­so­wa­ne po­sił­ki, ja­kie ko­rzy­ści nie­sie ze sobą re­gu­lar­ne spo­ży­wa­nie po­sił­ków i nie­pod­ja­da­nie po­mię­dzy nimi, jak bar­dzo po­trzeb­na jest nam co­dzien­na ak­tyw­ność fi­zycz­na do za­cho­wa­nia zdro­wia jak naj­dłu­żej.

To są kwe­stie, któ­re po­win­ny być pod­sta­wą edu­ka­cji zdro­we­go spo­łe­czeń­stwa, a wie­dza na ten te­mat war­to, aby była wpa­ja­na od naj­młod­szych lat.

Je­śli jed­nak na pro­fi­lak­ty­kę już za póź­no i wy­stą­pi­ły u Cie­bie za­bu­rze­nia go­spo­dar­ki wę­glo­wo­da­no­wej to wła­ści­wy mo­ment na zmia­ny, nie na­głe i re­stryk­cyj­ne, ale stop­nio­we i do­sto­so­wa­ne do Two­ich moż­li­wo­ści. Dzię­ki ma­łym kro­kom po­dej­mo­wa­nym każ­de­go dnia masz szan­sę od­zy­skać zdro­wie i do­bre sa­mo­po­czu­cie, któ­re może za­owo­co­wać dłuż­szym i peł­niej­szym ży­ciem.

Bi­blio­gra­fia:

  1. https://jo­ur­nals.via­me­di­ca.pl/ar­te­rial_hy­per­ten­sion/ar­tic­le/view­Fi­le/12925/10703
  2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/bo­oks/NBK507839/
  3. https://jo­ur­nals.via­me­di­ca.pl/cho­ro­by_ser­ca_i_na­czyn/ar­tic­le/view/43293/29700
  4. Głu­szek J., Bo­rucz­kow­ska A., In­su­li­no­opor­ność i me­to­dy jej roz­po­zna­wa­nia u cho­rych z pier­wot­nym nad­ci­śnie­niem tęt­ni­czym, 245 – 250
  5. Re­aven GM Za­bu­rze­nia me­ta­bo­li­zmu wę­glo­wo­da­nów i li­po­pro­te­in u pa­cjen­tów z nad­ci­śnie­niem. Zwią­zek z oty­ło­ścią, https://pub­med.ncbi.nlm.nih.gov/1669512/
  6. Grzesz­czak W. Ka­te­dra i Kli­ni­ka Cho­rób We­wnętrz­nych, Dia­be­to­lo­gii i Ne­fro­lo­gii w Za­brzu Ślą­skie­go Uni­wer­sy­te­tu Me­dycz­ne­go w Ka­to­wi­cach, Czy moż­na za­po­bie­gać roz­wo­jo­wi cu­krzy­cy typu 2 — co no­we­go opu­bli­ko­wa­no na ten te­mat na po­cząt­ku 2015 roku? https://jo­ur­nals.via­me­di­ca.pl/cho­ro­by_ser­ca_i_na­czyn/ar­tic­le/view/43293/29700
  7. Kahn Bar­ba­ra B., Flier Jef­frey S., Oty­łość i in­su­li­no­opor­ność https://www.jci.org/ar­tic­les/view/10842?fbc­lid=IwAR3wpRU­ey3F1ZOHg2uwDA­pa8aDpe4cu­aOuoEG0G-oEc7cQRi­jeU­UQN_11Ew
  8. Choi Chan Hee J, Co­hen P., Uni­wer­sy­tet Roc­ke­fel­le­ra, Sta­ny Zjed­no­czo­ne Epi­ge­ne­ty­ka: Jak oty­łość pro­wa­dzi do in­su­li­no­opor­no­ści? https://eli­fe­scien­ces.org/ar­tic­les/33298?fbc­lid=IwAR3Mbtz7zaN­Jyh­ba-wVAr­tAUA1o4F0PPN­gQCWl2qAc­sJj48YekIf0UadB­do
  9. Fre­eman A.M ; Pen­nin­ga M In­su­li­no­opor­ność https://www.ncbi.nlm.nih.gov/bo­oks/NBK507839/
Ostatnia aktualizacja: 11.05.2022
insulinooporność

11 maja 2022

9 min.

ZOBACZ RÓWNIEŻ

ul. Algierska 19W, 03-977 Warszawa. KRS 0000950016, NIP 5252678750, BDO 000108449
© © 2022 Roger Publishing Wójciccy Spółka komandytowa