Zatorowość płucna – przyczyny, objawy, diagnostyka i leczenie

Zatorowość płucna to niestety choroba poważna i zagrażająca życiu, o której wciąż za mało się mówi. Może nie jest to temat, który zainteresuje każdego, ale jeśli stosujesz antykoncepcję hormonalną, jesteś w ciąży, stosujesz hormonalną terapię menopauzy, jesteś otyła, chorujesz na nowotwór – proszę, przeczytaj go.

Spis treści:

1. Czym jest zatorowość płucna?
2. Skąd się biorą zakrzepy?
3. Objawy zatorowości płucnej
4. Diagnostyka
5. Leczenie
6. Zatorowość płucna a COVID-19
7. Zatorowość płucna a ciąża
8. Jak uniknąć zakrzepicy?
9. Leczenie przewlekłe i powikłania

Czym jest zatorowość płucna?

Zatorowość płucna jest poważnym i potencjalnie zagrażającym życiu stanem. Spowodowana jest zablokowaniem naczyń płucnych przez materiał zatorowy, którym najczęściej jest skrzeplina. Do rzadszych przyczyn powstania zatoru należy powietrze, płyn owodniowy, tkanka tłuszczowa czy tkanka nowotworowa.

Zatorowość płucna jest chorobą podstępną, dającą niespecyficzne objawy takie jak ból w klatce piersiowej lub duszność, lub przebiegającą bezobjawowo przez co może być trudna do wykrycia. Masywna zatorowość może być przyczyną śmierci.

Skąd się biorą zakrzepy?

Żeby wyjaśnić Wam najlepiej zatorowość płucną zacznę od zakrzepicy żył głębokich. 

Zakrzepica żył głębokich dotyczy przede wszystkim kończyn dolnych lub żył miednicy mniejszej (dużo rzadsze są zakrzepy pochodzące z górnej połowy ciała ) i jest najczęstszą przyczyną powstania zatorowości płucnej. Skrzep, który jest w nodze, urywa się, przemieszcza się z krwią do tętnic płucnych i powoduje ich zatkanie, czyli powoduje zator w płucach. Skrzep to najprościej mówiąc rodzaju gluta powstałego z zakrzepłej krwi.

Oczywiście skrzepliny w nogach nie powstają u wszystkich. Są sytuacje lub stany, które sprzyjają powstawaniu skrzeplin – należą do nich:

• zwolnienie przepływu krwi w żyle wskutek na przykład długiego unieruchomienia- przewlekłe leżenie z powodu choroby, długa podróż samolotem, gips na nodze z powodu złamania,
• przewaga mechanizmów krzepnięcia krwi nad mechanizmami rozpuszczającymi zakrzepy – najczęściej są to sytuacje wrodzone np. trombofilie,
• uszkodzenie ściany naczyń żylnych przez na przykład uraz lub operację (co nasila mechanizmy zakrzepowe).

Nasze cechy osobnicze lub choroby przewlekłe również wpływają na wzrost ryzyka powstania zakrzepów. Szczególnie narażone są osoby:

• otyłe (z BMI powyżej 30),
• po 40. roku życia (częstość zakrzepów rośnie z wiekiem),
• chorujące na nowotwór,
• z unieruchomioną kończyną (gips po złamaniu, niedowład po udarze).

i jeszcze wiele, wiele innych przedstawionych w tabelce poniżej.

Źródło tabeli: Wytyczne ESC dotyczące diagnostyki i postępowania w ostrej zatorowości płucnej przygotowane we współpracy z European Respiratory Society

Zwracam Wam uwagę na rolę antykoncepcji hormonalnej w ryzyku powstania zakrzepu. Doustne preparaty antykoncepcyjne zawierające estrogeny wiążą się z podwyższonym ryzykiem wystąpienia zatorów, a stosowanie antykoncepcji stanowi najczęstszy czynnik ryzyka u kobiet w wieku rozrodczym.

Złożone doustne środki antykoncepcyjne (zawierające zarówno estrogen, jak i progestagen) powodują około 2–6-krotny wzrost ryzyka zakrzepicy. Jeśli kobieta stosująca antykoncepcję dodatkowo jest otyła, ryzyko powstania zakrzepu może być do 20 razy większe, jeśli pali papierosy to ryzyko wzrasta 9 razy, a jeżeli ma wrodzona mutację predysponującą do powstawania zakrzepów (o której zazwyczaj nie ma pojęcia) to ryzyko może być zwiększone aż 30 razy. 

Pamiętaj, antykoncepcja hormonalna to lek! Bardzo często jak zbieram wywiad pytam: „czy przyjmuje Pani jakieś leki przewlekle?” Pacjentka odpowiada „NIE”. Pytam więc dalej: czy stosuje Pani antykoncepcję hormonalną? Pacjentka na to: „aaaa tak, biorę pigułki od 3 lat”.

Czasem jest to bardzo istotna informacja! Informacja, które na długo zostaje podpięta w historię choroby w przychodni, tak by każdy następny lekarz, który będzie Cię widział wiedział, że możesz mieć na przykład zwiększone ryzyko zakrzepów (nawet jak akurat nie zapyta na danej wizycie o leki). 

Poważne urazy, operacje, złamania kości kończyn dolnych, operacje wymiany stawów i urazy rdzenia kręgowego należą do silnych czynników ryzyka wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej.

Ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej różni się w zależności od typu nowotworu. W największym stopniu dotyczy raka trzustki, nowotworów układu krwiotwórczego, raka płuca, żołądka i nowotworów mózgu.

Objawy zakrzepu w nodze

• ból łydki lub całej nogi podczas chodzenia,
• obrzęk łydki lub całej nogi,
• ból łydki przy dotykaniu,
• ocieplenie nogi, czasem zaczerwienienie,
• czasem stan podgorączkowy.

Zakrzepica kończyn może również dotyczyć kończyn górnych (rzadziej) wówczas w objawach dominuje obrzęk i ból ręki.

Niestety często się zdarza, że pierwszym objawem zakrzepicy w nodze jest zatorowość płucna. Wówczas poszukując skąd pochodził skrzep wykrywamy ją w badaniu USG. 

Objawy zatorowości płucnej

Objawy zatorowości to przede wszystkim duszność i ból w klatce piersiowej. Może to być uczucie braku powietrza, ciężkości w klatce piersiowej, uczucie zatykania lub szybkiego męczenia się. Często objawy pojawiają się nagle. Już nie raz zdarzyło mi się ze pacjentka leżąca na moim oddziale z rozpoznaną zatorowością mówiła, że przecież jeszcze dzień wcześniej normalnie wieczorem była na zajęciach fitness i nic jej nie było, a dziś ma problemy z oddychaniem. 

Objawom może towarzyszyć kaszel lub bardzo rzadko krwioplucie. Zwykle uczuciu duszności towarzyszy zwiększenie liczby oddechów. Czyli jak normalnie wykonujemy jakieś 15-18 oddechów na minutę tak w przypadku duszności tych oddechów będzie ponad 20. Również częstość bicia serca wzrasta powyżej 100/min.

Jeśli objawom towarzyszy niskie ciśnienie lub omdlenie/zasłabnięcie to istnieje duże prawdopodobieństwo, że doszło do masywnego zatoru, i konieczne jest pilne leczenie w szpitalu. 

Jak już Wam wspomniałam wyżej, mimo iż spora część przypadków zatorowości płucnej ma swój początek z zakrzepicy żył kończyn dolnych, to tylko 1/3 tych przypadów daje objawy w postaci bólu i obrzęku nogi. 

Diagnostyka

Chorzy z podejrzeniem zatorowości płucnej wymagają szybkiej diagnostyki. Niestety nie wszystkie badania są dostępne, szczególnie w mniejszych szpitalach. Jedno co ważne do zapamiętania to to, że diagnostykę zatorowości płucnej przeprowadza się w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym. Oczywiście wstępne podejrzenie choroby może wysnuć Twój lekarz w przychodni na podstawie samych zgłaszanych objawów i dodatkowego badania EKG, ale pełna diagnostyka odbywa się w Szpitalu.

Diagnozując zatorowość płucną czy zakrzepicę żył kończyn dolnych można opierać się na badaniach laboratoryjnych i na badaniach obrazowych. Z pobranej krwi oznaczamy tzw. D-dimer, jest to parametr, który jest zwiększony u prawie wszystkich chorych.

Dodatkowo możemy oznaczyć jeszcze oznaczyć Troponiny, czyli markery martwicy mięśnia serca oraz tzw. Peptydy natriuretyczne do których należy BNP i NT-pro- BNP. Ale w podstawowej diagnostyce wystarczy oznaczenie D-dimeru. Warto tu zaznaczyć że nieznacznie podwyższone wartości D-dimeru u seniorów nie zawsze powinny wzbudzać niepokój. Już po 50 roku życia stosuje się dostosowaną do wieku wartość odcięcia dimeru D (wiek × 10 µg/l u pacjentów >50. rż). Czyli dla pacjentki 75 letniej górna norma to 750 a nie 500.

Niestety zatorowości płucnej nie możemy rozpoznać na podstaw zwykłego badania RTG klatki piersiowej. Owszem są cechy, które mogą budzić podejrzenie tej choroby, ale są niewystarczające do pełnego rozpoznania.

Badaniem, które pozwala uwidocznić zatory w tętnicach płucnych jest tomografia komputerowa z kontrastem z oceną naczyń płucnych (tzw. angio-TK). Badanie to uwidacznia wszystkie naczynia płucne i pozwala też ocenić inne narządy znajdujące się w klatce piersiowej. 

Kolejnym dobrym badaniem, ale dostępnym tylko w nielicznych dużych ośrodkach jest scyntygrafia wentylacyjno-perfuzyjna-scyntygrafia. Polega ona na użyciu mniejszej ilości środka kontrastowego i niższej dawki promieniowania, dlatego polecana jest w diagnostyce pacjentów, u których na podstawie objawów zatorowość wydaje się mało prawdopodobna (w celu wykluczenia choroby), a także u młodych kobiet, kobiet w ciąży, osób z przewlekłą chorobą nerek. 

Badanie echokardiograficzne serca, czyli USG serca. W badaniu tym nie pokażą nam się dokładnie naczynia płucne, ale będą widoczne zmiany w prawej części serca a dokładnie upośledzenie czynności i powiększenie prawej komory serca. Badanie echo serca jest dostępne w większości szpitali, dlatego można opierać na nim całą diagnostykę – szczególnie u osób w ciężkim stanie których nie można bezpiecznie przewozić po całym szpitalu. 

USG naczyń kończyn dolnych – jeżeli u osoby, którą podejrzewamy o zatorowość płucną, ujawnią się w badaniu zatory w nogach to nie musimy dodatkowo wykonywać tomografii komputerowej. Obecność zakrzepicy żył kończyn dolnych pozwala na włączenia odpowiedniego leczenia (takie badanie jest szczególnie przydatne u kobiet w ciąży, których nie chcemy narażać na promieniowanie).

Leczenie

Leczenie zarówno zatorowości płucnej jak i zakrzepicy w nogach polega na włączeniu leczenia, które będzie jak najszybciej hamowało dalsze krzepnięcie krwi. Metoda leczenia jaką wybierze lekarz zależy od ciężkości choroby. Lekarz określa ciężkość na podstawie stanu ogólnego, objawów i wyliczonego za pomocą specjalnych skal ryzyka.

Zatorowość wysokiego ryzyka leczmy w szpitalu, ponieważ jest to stan zagrożenia życia wymagający niekiedy zastosowania respiratora, wlewów dożylnych leków, stałego monitorowania i nierzadko reanimacji.

Leki trombolityczne – to specjalistyczne leki stosowane w celu szybkiego rozpuszczenia skrzepów wewnątrz naczyń, aby je jak najszybciej udrożnić. Stosowane są właśnie w zatorowości o wysokim ryzyku śmierci.

W zatorowości pośredniego i niskiego ryzyka (a także kontynuacji terapii ciężkiej zatorowości) mamy do wyboru mamy następujące leki:

• Leki stosowane dożylnie lub podskórnie (zastrzyki w brzuch), do których należą heparyny lub fondaparinux. Dawki tych leków dobierane są indywidualnie dla każdego pacjenta. Czas leczenia lekami stosowanymi we wstrzyknięciach jest różny może być kilkudniowy a po nim przechodzi się na leki stosowane doustnie lub kilkumiesięczny u chorych z chorobami nowotworowymi lub u ciężarnych kobiet.
• Antagoniści witaminy K – acenocumarol lub warfaryna, są to leki stosowane doustnie, które włączane są po wstępnej fazie leczenia dożylnego/podskórnego. Skuteczność tych leków należy stale monitorować poprzez oznaczanie z krwi tzw. wskaźnika INR. 
• Nowe doustne antykoagulanty niebędące antagonistami witaminy K (NOAC) -riwaroksaban, abiksaban, dabigatran – to nowa grupa leków przeciwzakrzepowych, w obecnych najnowszych wytycznych preferowana. Część z ich może być stosowana zaraz po postawieniu diagnozy, a część wymaga wstępnego stosowania heparyny. Leki te nie wymagają monitorowania swojej skuteczności działania przez co ich stosowanie jest wygodniejsze. 

Czas leczenia zatorowości czy zakrzepicy żył kończyn dolnych to minimum 3 miesiące. Może być dłuższy, ale o tym orzeka się po zakończeniu wstępnego leczenia, po oszacowaniu czynników ryzyka nawrotu choroby, po wynikach badań itp. 

Leczenie zabiegowe

• Embolektomia – metoda inwazyjna polegająca na wyciagnięciu zakrzepu bezpośrednio z naczynia. Metoda ta stosowana jest wtedy, gdy  nie można choremu włączyć żadnych leków przeciwzakrzepowych lub jeśli zastosowane leczenie nie przyniosło poprawy. Zabieg ten wykonywany jest w nielicznych wysokospecjalistycznych ośrodkach.
• Filtr do żyły głównej dolnej – czyli filtr założony w naczyniu, które bezpośrednio wchodzi do serca i dostarcza krew z całej dolnej części ciała, zakłada się go u osób, które mają duże ryzyko nawrotu powstania zakrzepu a nie mogą stosować leków przeciwzakrzepowych. Filtr ma zapobiegać przedostaniu się skrzepu do płuc.

Zatorowość płucna a Covid-19

Zakażenie koronawirusem zwiększa ryzyko zdarzeń zakrzepowo-zatorowych, zwłaszcza u osób z przewlekłą chorobą płuc. Zwiększona predyspozycje do tworzenia zakrzepów po przebyciu COVID19 może utrzymywać się do kilku tygodni po chorobie.

Dlatego u pacjentów z ciężkim przebiegiem choroby, lub mających indywidualne większe ryzyko powstania zakrzepu stosuje się tzw. profilaktykę przeciwzakrzepową polegająca na codziennym stosowaniu zastrzyków z heparyny.

Ciąża a zatorowość płucna

W okresie porodu a szczególnie w połogu (zwłaszcza po rozwiązaniu ciąży cesarskim cięciem, bo cięcie to duża operacja, która zwiększa ryzyko) wzrasta ryzyko rozwinięcia zatorowości płucnej. Diagnostyka zatorowości w ciąży nie jest najłatwiejsza.

Podstawowe badanie jakim jest oznaczenie D-dimeru nie jest sprawą oczywistą, ponieważ w III trymestrze fizjologicznie wzrasta jego stężenie, dlatego interpretacja wyniku jest trudna. Jednak, jeśli zdarzy się, że stężenie D-dimeru jest prawidłowe to można uznać za prawdopodobieństwo, że u ciężarnej rozwinie się zatorowość jest niskie.

Z badań obrazowych, które nie wymagają użycia promieniowania rentgenowskiego stosuje się usg naczyń kończyn dolnych, oraz badanie echo serca. Jeśli prawdopodobieństwo, że u ciężarnej rozwinęła się zatorowość jest bardzo wysokie a mimo to badanie naczyń kończyn dolnych czy badanie echo serca nie daje jednoznacznej odpowiedzi to można również wykonać badanie z użyciem promieni rentgenowskich.

Może Wam się to oczywiście wydawać zaskakujące jednak nowoczesne aparaty emitują coraz niższe dawki promieniowania, dlatego w wytycznych dopuszczono możliwość diagnostyki z wykorzystaniem scyntygrafii płuc oraz tomografii komputerowej (angio-TK).

Leczenie zatorowości płucnej w ciąży opiera się na heparynie, ponieważ lek ten nie przenika przez łożysko ani do mleka matki  w istotnych ilościach. Po porodzie heparynę można zastąpić lekami z grupy antagonistów witaminy K. Nowe doustne antykoagulanty (NOAC) są przeciwwskazane w ciąży i w okresie karmienia piersią. Leczenie musi być stosowane od momentu rozpoznania w ciąży przez co najmniej 6 tygodni po porodzie, a łączny czas terapii powinien trwać nie miej niż 3 miesiące. 

Ciąża u kobiety, która w swoim życiu przebyła już zatorowość płucną czy zakrzepicę żył głębokich, na przykład w trakcie stosowania antykoncepcji hormonalnej lub taka która wie, że ma mutacje genetyczną powodującą nadkrzepliwość (trombofilie) jest ciążą wymagającą po pierwsze bacznej obserwacji.

A po drugie najczęściej konieczne jest stosowania również zastrzyków z heparyny przez okres ciąży i po porodzie by zapobiec ponownemu wystąpieniu choroby.

Jak uniknąć zakrzepicy?

• utrzymuj prawidłową masę ciała,
• dbaj o regularną aktywność fizyczną,
• pij minimum 2 litry płynów dziennie,
• jeśli wykonujesz pracę siedzącą lub nie masz przerwy w pracy –  idź na spacer, przejdź się po schodach,
• jeśli ktoś w rodzinie miał zakrzepicę w nogach lub zator w płucu poinformuj o tym swojego lekarza! Możesz mieć dziedzicznie zwiększoną skłonność do zakrzepów i leki takie jak antykoncepcja hormonalna powinny być u Ciebie włączane z dużą ostrożnością.

Profilaktyka przed długą podróżą samolotem

• Odpowiednie nawodnienie! Pij minimum 0,5 litra wody na każdą godzinę lotu! Unikaj napojów alkoholowych i zawierających kofeinę, ponieważ odwadniają organizm!
• Spaceruj po pokładzie samolotu, staraj się często napinać mięśnie łydek stając na palcach, zginając stopy.
• Możesz założyć specjalne rajstopy/podkolanówki uciskowe, które zmniejszą ryzyko powstania zakrzepu, obrzęk i uczucie ciężkości nóg. Pamiętaj, że założenie rajstop nie zwalnia z wykonywania ćwiczeń w czasie lotu!
• W przypadku lotu powyżej 6 godzin zastosuj zastrzyk podskórny w brzuch z heparyny drobnocząsteczkowej. Odwiedź swojego lekarza przed daleką podróżą i poproś o receptę. Zastrzyk wykonuje się bardzo prosto a igła jest cienka. Mnóstwo filmów instruktażowych jak go wykonać znajdziesz na YouTube. 
• Wciąż pokutuje MIT, że chcąc chronić się przed zakrzepicą można przed lotem wziąć aspirynę. Nie, nie można! Aspiryna nie zapewni Ci ochrony przed powstaniem zakrzepu!

Profilaktyka przed długa podróżą samochodem/autokarem

• rób często przystanki, wykorzystuj je na energiczny spacer, a nie na kawę na stacji benzynowej!
• pij dużo wody!
• podobnie jak do samolotu możesz założyć specjalne profilaktyczne rajstopy/podkolanówki.

Osobami szczególnie narażonymi na powstanie zakrzepu w czasie długiej podroży są:

• kobiety w ciąży, 
• kobiety stosujące hormonalną antykoncepcję, hormonalną terapię menopauzy,
• osoby otyłe, z chorobą nowotworową, z niedawno przebytą operacją, z chorobą przewlekłą taką jak niewydolność serca czy przewlekłą obturacyjną chorobą płuc,  powyżej 40. roku życia czyli tak naprawdę wszystkie osoby, które mają czynniki ryzyka wymienione w tabelce na początku artykułu.

Leczenie przewlekłe i powikłania

Utrzymanie leków przeciwzakrzepowych na dłuższy czas lub na stałe u osób po przebytej zatorowości płucnej ma przede wszystkim zapobiec nawrotom choroby. Przedłużone leczenie jest stosowane u osób, którzy mają dużo czynników ryzyka. Przedłużone leczenie lub leczenie na stałe stosuje się również u osób, u których doszło już do nawrotu choroby.

Powikłaniem przebytej zatorowości płucnej może być przewlekłe nadciśnienie płucne, które rozwija się w około 4% przypadków. 

Większość rozpoznanych zatorowości płucnych czy zakrzepic kończyn dolnych leczy się dobrze, o ile chory przestrzega zaleceń lekarskich szczególnie tych dotyczących regularności leczenia. Niestety choroba ma czasem przebieg szybki, nie dający się w żaden sposób opanować i kończy się śmiercią.

Myślę, że częstość żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w kolejnych latach będzie wzrastać – niestety tyjemy, mało się ruszamy, coraz częściej i w młodszym wieku zapadamy na choroby cywilizacyjne i nowotwory, a to wszystko niestety sprzyja powstawaniu zakrzepów.

Źródła:

• „2019 Guidelines on AcutePulmonaryEmbolism (Diagnosis and Management of) 
• ESC ClinicalPracticeGuidelines”
• „Wytyczne ESC dotyczące rozpoznawania  i postępowania w ostrej zatorowości płucnej  w 2014 roku”
• Interna Szczeklika 2021.