Zaburzenia czynności tarczycy w okresie starania się o dziecko a następnie w ciąży, są częstym problemem niepokojącym przyszłe mamy. Choroby tarczycy nierozpoznane, bądź niewłaściwie leczone, mogą skutkować trudnościami z zajściem w ciążę lub poronieniami.

Jak ciąża wpływa na tarczycę?

Ciąża w bardzo istotny sposób wpływa na tarczycę. Podczas niej rośnie zużycie jodu (rośnie również jego wydalanie z moczem), produkowanych jest więcej hormonów tarczycy. Sam gruczoł też się powiększa – na przykład w rejonach, gdzie jest za mało jodu, a tym samym kobiety mają niedobór tego pierwiastka, tarczyca w trakcie ciąży może się powiększyć aż o 40%!

W I trymestrze ciąży wydzielanie TSH zmniejsza się. Dzieje się tak dlatego, że ludzka gonadotropina kosmówkowa (hCG) oddziałuje na komórkę pęcherzykową tarczycy podobnie jak TSH. Konsekwencją wzrostu hCG jest obniżenie TSH, a szczyt przypada na koniec I trymestru – wtedy stężenie hCG jest najwyższe. W organizmie krąży dużo wyprodukowanych hormonów tarczycy, więc ogólnie taki stan przypomina nadczynność tarczycy.

W kolejnych trymestrach ciąży stężenie TSH nieco wzrasta, spada natomiast ilość wolnych hormonów tarczycy. Interpretując wyniki stężenia TSH nie należy posługiwać się „widełkami” norm dostępnymi na wyniku z laboratorium tylko normami przewidzianymi dla danego trymestru ciąży w populacji polskich kobiet.

Normy te dla populacji polskich kobiet wyglądają następująco:

• TSH I trymestr 0,009-3.18 mIU/l,
• TSH II trymestr 0,05-3,44 mIU/l,
• TSH III trymestr 0,11-3,52 mIU/l.

Według Europejskiego Towarzystwa Tyreologicznego górne wartości TSH dla poszczególnych trymestrów przedstawiają się następująco: I trymestr – 2,5 mIU/l, II trymestr – 3,0 mIU/l, III trymestr – 3,5 mIU/l. Z kolei Amerykańskie Wytyczne podają dla pierwszego trymetru wartość 2,5 a dla kolejnych trymestrów 3,5. Niestety nadal jest brak jednego wspólnego stanowiska jaki wynik jest tak naprawdę właściwy dla danego trymestru.

Tak czy inaczej gdy porównacie te normy z tymi, które widnieją na wyniku TSH z laboratorium, od razu widać, że górna granica normy jest o mniej więcej 0,5-1,0 niższa dla kobiet ciężarnych, niż dla populacji ogólnej. Jest to bardzo ważne, ponieważ niedoczynność tarczycy w ciąży można już rozpoznać po samym podwyższonym stężeniu TSH. Niektórzy autorzy podają, że normy TSH nie powinny być wyższe niż 2,5 mIU/l a nawet nie wykluczają, że w najbliższych latach granica ta zostanie przesunięta do 2,0mIU/l.

Oznaczenie TSH powinno być wykonane w 4-8 tygodniu ciąży, czyli w trakcie pierwszej wizyty położniczej. Rutynowo u dotychczas zdrowych kobiet nie oznacza się poziomu wolnych hormonów czy przeciwciał przeciwtarczycowych. Dopiero po otrzymaniu nieprawidłowego wyniku TSH, lub jeśli z wywiadu wynika, że kobieta może być obciążona chorobami tarczycy, lekarz zaleca wykonie dodatkowych badań.

Oczywiście jeśli od dawna chorujesz „na tarczycę” dodatkowe badania, oceniające aktualny stan Twojej choroby, powinny być zalecone także w I trymestrze.

Z ciekawostek powiem Wam jeszcze, że u kobiet w ciążach mnogich TSH w I trymestrze może być nawet tak niskie, że wręcz nieoznaczalne, ponieważ stężenie hCG jest u nich dużo wyższe, niż w ciążach pojedynczych. Do dużego wzrostu hCG skutkującego znacznym obniżeniem TSH i ujawnieniem się nawet objawów nadczynności tarczycy dochodzi u kobiet z niepowściągliwymi wymiotami ciężarnych. W tych sytuacjach na ogół leczenie lekami przeciwtarczycowymi nie jest wymagane, ale jeśli objawy nadczynności tarczycy są silnie wyrażone i są znaczne odchylenia w badaniach laboratoryjnych to leczenie jest możliwe.

Również w zaśniadzie groniastym, raku kosmówki czy innych chorobach tzw. Trofoblastu, dochodzi do tak dużego wzrostu hCG, że tu już może rozwinąć się pełnoobjawowa wymagająca leczenia nadczynność tarczycy.

Na stężenie hormonów tarczycy i TSH mogą mieć wpływ też leki stosowane przy komplikacjach z ciążą:

• sterydy mogą obniżyć TSH, hamują również przekształcenie  wolnych  hormonów tarczycy T4 do T3
• heparyna czy lek przeciwzakrzepowy stosowany w zastrzykach, powoduje wypieranie T4 z połączeń z białkami powodując wzrost fT4 przy prawidłowym stężeniu TSH.

Do badań obrazowych bezpiecznych w ciąży należy USG tarczycy. Bezwzględnie przeciwwskazane są badania z użyciem radioizotopów.

W czasie laktacji również nie należy wykonywać badań radioizotopowych z użyciem Jodu 131. To badanie wolno wykonać dopiero 3 tygodnie po zakończeniu laktacji. Inne radioizotopy jak Technet 99m i Jod 123 są dozwolone, jeśli zachowamy przerwę w karmieniu. W przypadku Technetu – 12 godzin, a w przypadku Jodu 123 – 48 godzin.

Jod – pierwiastek ważny dla tarczycy

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaleca, by dzienna dawka jodu dla kobiety ciężarnej i karmiącej piersią wynosiła 250 ug. Kobiety w wieku rozrodczym powinny spożywać 150 ug jodu dziennie.

Jod powinny suplementować wszystkie kobiety w ciąży – zarówno te dotychczas zdrowe, ja i te leczone z powodu niedoczynności tarczycy, choroby Hashimoto jak i wyrównanej nadczynności tarczycy. Niedobór jodu u przyszłej mamy wywołuje też niedobór tego pierwiastka u dziecka. Jod spożyty przez mamę przechodzi przez łożysko.

Większość preparatów zawierających witaminy i minerały dla kobiet w ciąży zawiera 150 ug. Pozostałą część trzeba spożyć w pokarmach.

Do produktów bogatych w jod należą – ryby morskie, wodorosty (nori, wakame), jaja kurze, brokuły, orzechy laskowe, płatki owsiane, szpinak, ser edamski no i oczywiście sól (jodowana, zwracajcie uwagę na informacje na opakowaniu soli).

W Polsce od 1997 r. jest obowiązek jodowania soli, a wynika to z tego, że nasz kraj jest obszarem bardzo dużego niedoboru jodu. Z dostępnych na rynku soli jodowana nie jest sól kłodawska i większość soli himalajskich. Pamiętaj, żeby nie przesalać produktów, ponieważ nadmiar soli jest niezdrowy! Ponadto dzienna dawka jodu powyżej 500 ug może negatywnie wpłynąć na tarczycę rozwijającego się dziecka. Czy należy monitorować skuteczność przyjmowania jodu? Otóż nie, obecne wytyczne nie zalecają badania stężenia jodu w próbce moczu.

Niedoczynność tarczycy w ciąży

Niedoczynność tarczycy (w tym subkliniczna niedoczynność tarczycy) występuje u 2,5% ciężarnych kobiet. Jeśli w badaniach I trymestru TSH jest powyżej 2,5 mIU/L powinno się dodatkowo oznaczyć przeciwciała anty-TPO.

Niedoczynność tarczycy w ciąży należy leczyć, jeśli TSH przekracza górne wartości przewidziane dla danego trymetru ciąży i występują objawy. Natomiast w sytuacji, gdy rośnie stężenie przeciwciał anty-TPO lub TSH przekracza granice normy, należy postąpić jak poniżej:

W skrócie:

• TSH powyżej normy + wzrost anty-TPO – leczyć!
• TSH > 10 mIU/l + anty-TPO ujemne – leczyć!
• TSH > 2,5 mIU/l, ale poniżej górnej granicy normy dla trymestru + wzrost anty-TPO – rozważyć leczenie.
• TSH powyżej górnej granicy normy (ale mniej niż 10) + anty-TPO ujemne – rozważyć leczenie.
• TSH należy monitorować co 4 tygodnie, stężenie, do którego dążymy w trakcie leczenia, to dolna granica normy dla danego trymestru lub poniżej 2,5m mIU/l.

(Nicole – jestem zaskoczona, że „tylko” 2,5 % kobiet ma niedoczynność tarczycy w ciąży. Z osobistego doświadczenia z gabinetu mam wrażenie, że jest to dosłownie co trzecia kobieta w ciąży w Polsce. Często pacjentki, gdy dowiadują się, że mają nieprawidłowy wynik TSH i zalecam im konsultację u endokrynologa oraz rozpoczęcie suplementacji hormonów tarczycy – są krótko mówiąc przerażone.

Chciałabym Was w tym miejscu uspokoić – prawidłowo leczone choroby tarczycy w ciąży nie stanowią zagrożenia dla ciąży czy rozwoju płodu. Kiedyś zapamiętywałam rekordowe wyniki TSH w ciąży – miałam pacjentki z TSH w pierwszym trymestrze rzędu 8-10 mlU/L, później moją rekordzistką była pacjentka z TSH 11,3 mIU/L. Chwilę potem ja dowiedziałam się o mojej pierwszej ciąży i sama stałam się swoją rekordzistką z TSH w pierwszym trymestrze 13,8 mIU/L. Długo żadna z moich pacjentek tego wyniku nie „pobiła” – aż dwa lata później trafiła do mnie w połowie ciąży na USG połówkowe pacjentka, która w I trymestrze miała TSH rzędu 100 czy 110 mIU/L.

Nie mogłam uwierzyć w ten wynik, ale pokazała mi go z dwóch różnych laboratoriów (była już oczywiście leczona i miała TSH w normie dzięki przyjmowanym hormonom tarczycy). Warto dodać, że przy tak ekstremalnym wyniku czuła się całkiem dobrze. Nie miała żadnych klinicznych objawów. Nie uwierzycie, ale to nie koniec rekordów – co prawda nie moja pacjentka a moja koleżanka, która na dniach będzie rodzić – między kawą a ciastkiem w odwiedzinach powiedziała mi, że miała TSH 124 mIU/L (!!) w I trymestrze.

Drobniutka, szczuplutka, pełna energii „korpowyjadaczka” – tak można ją określić w trzech słowach – bardziej bym obstawiała, że ma nadczynność tarczycy, niż ekstremalną niedoczynność tarczycy. Dlaczego Wam o tym piszę? Dlatego, że te historie pokazują, że w medycynie jak w kinie, wszytko jest możliwe i uważam, że zalecanie badań tarczycy tylko kobietom „z objawami” – a jest tak w wielu europejskich krajach (np. UK) nie jest rozsądne – bo można mieć groźne wyniki – a brak objawów).

Niedoczynność tarczycy rozpoznana przed ciążą

Kobieta, u której rozpoznano niedoczynność tarczycy przed ciąża, i która również przed ciąża przyjmowała tyroksynę już w okresie starań o dziecko, powinna skonsultować dawkę leku, by TSH wynosiło poniżej 2,5 mIU/l. Tyroksyna jest lekiem bezpiecznym zarówno w okresie starań o dziecko jak i w ciąży. Po zajściu w ciążę zapotrzebowanie na lek najprawdopodobniej wzrośnie. W związku z tym większość kobiet leczonych tyroksyną przed zajściem w ciążę wymaga zwiększenia dawki w celu utrzymania eutyreozy. Dlatego należy kontrolować TSH co 4 tygodnie, by jak najlepiej dobrać dawkę leku. Po porodzie dawkę tyroksyny zmniejsza się do takiej, jaka była stosowana przed ciążą a następnie kontrolne badane hormonów wykonuje się po 6 tygodniach i w zależności od wyników, ewentualnie modyfikuje się dawkę leku. Do 6 miesiąca po porodzie kontrole powinny przebiegać częściej, dopiero po tym czasie i po ustaleniu dawki leku można badania wykonywać rzadziej.

Pamiętaj! Stosując tyroksynę można bezpiecznie karmić piersią!

Wpływ niedoczynności tarczycy na ciążę

Niedoczynność tarczycy, w szczególności nieleczona jest związana z niedokrwistością, nadciśnieniem indukowanym ciążą, stanem przedrzucawkowym, oddzieleniem łożyska, krwotokiem w okresie poporodowym.

Dla rozwijającego się dziecka nieleczona niedoczynność tarczycy mamy wiąże się:

• z niską masą urodzeniową,
• zaburzeniami oddychania,
• zmniejszonym ilorazem inteligencji.

Pamiętam, jak na zajęciach z endokrynologii mówiono nam, że kretynizm to nie obelga, ale choroba. Taka bowiem jest nazwa historyczna wrodzonej niedoczynności tarczycy. Zmiany, które zachodzą pod wpływem nieleczonej niedoczynności tarczycy mamy dzieciątka, będącego w brzuchu, są niestety nieodwracalne.

Dlatego tak ważne jest, by każda ciężarna kobieta a jeszcze lepiej kobieta, która ciążę planuje, zbadała poziom TSH. Na szczęście głębokich kretynizmów tarczycowych wykrywa się już bardzo mało. Po pierwsze dzięki wprowadzeniu jodowania soli a po drugie dzięki świadomości kobiet, które w ciąży zwiększają suplementację jodu.

Nadczynność tarczycy w ciąży

Nadczynność tarczycy jest częstą chorobą młodych kobiet, zdarza się więc również w okresie ciąży. O nadczynności tarczycy postu jeszcze nie było, choć taki również planuje, ale na wstępie tutaj opowiem trochę o samej chorobie. W nadczynności tarczycy gruczoł jest „nadmiernie aktywny”. Wytwarza bardzo dużo tyroksyny, a nadmiar hormonów przyśpiesza wiele funkcji organizmu.

Do częstych objawów nadczynności należy: ubytek masy ciała, niepokój, drażliwość, bezsenność, wzmożona potliwość, uczucie ciepła, kołatanie serca, duszność, biegunki i jeszcze wiele innych. Kiedy stężenie tyroksyny we krwi rośne to przysadka mózgowa dostaje sygnał, że nie musi wydzielać stymulującego tarczycę TSH, wskutek czego w badaniach TSH spada.

Rozpoznanie nadczynności w ciąży może być nieco utrudnione. Której z nas nie towarzyszyła labilność emocjonalna? Drażliwość? Wzmożona potliwość? Szybkie bicie serca? Ja do tego wszystkiego w ciągu jednej godziny potrafiłam śmiać się a następnie płakać ze złości kilkakrotnie, połowę nocy miałam bezsennych, a od II trymestru do samego końca było mi ciągle gorąco. A najdziwniejsze w tym wszystkim jest to, że miałam w ciąży niedoczynność tarczycy leczoną tyroksyną i poziom TSH dzięki temu w normie. Jest na to takie lekarskie powiedzenie „w medycynie ja w kinie”… Ale wróćmy do diagnostyki!

W ciąży zmniejszone stężenie TSH jest zjawiskiem fizjologicznym. Nawet 70% nadczynności tarczycy stwierdzonych w I trymestrze ciąży stanowi tak zwana przejściowa tyreotoksykoza ciężarnych. Czyli zjawisko, które opisywałam Wam powyżej związane z oddziaływaniem dużego stężenia hCG na komórkę tarczycy.

Jeśli jednak w badaniach laboratoryjnych wynik jest bardzo niski, lub równy 0, to oczywiście należy wykonać dodatkowe badania – ocenić stężenie ft4 (tyroksyny), ft3 (trijodotyroniny) oraz przeciwciał TRAB aby wykluczyć nierozpoznaną przed ciążą chorobę tarczycy. Do badań obrazowych bezpiecznych w ciąży należy USG tarczycy. Natomiast scyntygrafia tarczycy, czy badanie jodochwytności tarczycy (badania wykonywane w trakcie diagnostyki) są przeciwwskazane.

Choroba Gravesa-Besedowa

Choroba ta należy do chorób autoimmunologicznych (podobnie jak choroba Hashimoto), czyli chorób wynikających z agresji organizmu na własne tkanki. W tej chorobie atakowany jest receptor dla TSH, czyli we krwi uwalniane są przeciwciała przeciw receptorowi dla TSH. Jego pobudzenie przez przeciwciała powoduje wzmożone wydzielanie hormonów tarczycy, stymuluje rozrastanie się gruczołu, co powoduje obrzęk (wole) w szyi.

W chorobie Gravesa-Basedowa często występują objawy oczne – charakterystyczny wytrzeszcz oczu, z towarzyszącym obrzękiem oczu, pieczeniem, łzawieniem, bólem gałek ocznych i zaburzeniami widzenia (dwojenie), ponieważ również w tkankach ocznych toczy się proces zapalny.

Jeśli chorobę Gravesa-Basedowa rozpoznano i leczono przed ciążą to w okresie starań o dziecko należy dążyć do uzyskania stabilnych wyników, czyli tzw. eutyreozy. Ponieważ klasyczne leki stosowane w nadczynności tarczycy negatywnie wpływają na rozwijającą się tarczycę dziecka, należy niezwłocznie zgłosić się do lekarza po zmianę leczenia przy podejrzeniu/potwierdzeniu ciąży.

Do 16. tygodnia zamiast zazwyczaj stosowanego tiamazolu należy włączyć propylotiouracyl. Po 16. tygodniu ciąży można kontynuować leczenie propylotiouracylem lub zmienić lek na stosowany przed ciążą tiamazol. Czasem bywa też tak, że jeśli kobieta z rozpoznaną chorobą Gravesa-Basedowa jest na małej dawce tiamazolu i jest w stanie wyrównania hormonalnego,(czyli eutyreozy) to można rozważyć odstawienie leku. W takim przypadku należy oczywiście często (czyli maksymalnie co ok. 2 tygodnie) kontrolować stężenie hormonów.

Podczas leczenia kontrolę TSH i fT4 należy wykonywać co 4 tygodnie. Wartości fT4, do których dążymy, to górna granica normy lub nawet nieco powyżej normy.

Jeśli chwili stwierdzenia ciąży kobieta jest w trakcie leczenia nadczynności tarczycy to na początku ciąży należy oznaczyć stężenie przeciwciał TRAb, a następnie ich stężenie kontrolować w II i III trymestrze.

Jeśli kobieta dotychczas nie była leczona z powodu nadczynności tarczycy, a do 16. tygodnia ciąży będzie wymagała włączenia leczenia to zalecanym lekiem jest również propylotiouracyl (w niektórych przypadkach tiamazol, decyzja zależy od lekarza prowadzącego pacjentkę, ale propylotiouracyl uważa się za bezpieczniejszy). Przy czym ta „konieczność” to jawna (objawowa) nadczynność tarczycy.

Chorobę Gravesa Basedowa przypomina tyreotoksykoza ciążowa. Jest to stan, w którym nie stwierdza się wola, nie stwierdza się przeciwciał TRAb we krwi, na ogół nie wymaga leczenia i ustępuje do 20. tygodnia ciąży. Jeśli po raz pierwszy podejrzenie choroby Gravesa-Basedowa padło w ciąży to również ten stan należy brać po uwagę.

Jeśli kobieta w ciąży choruje na subkliniczną nadczynność tarczycy (czyli taką, w której stężenie TSH jest niskie a poziom wolnych hormonów jest prawidłowy i nie ma objawów choroby) to taki stan należy uważnie monitorować w badaniach laboratoryjnych, ale nie należy włączać leczenia.

Kobiety, które z powodu choroby Graves-Basedowa były leczone usunięciem operacyjnym lub zniszczeniem tarczycy radiojodem, muszą na początku ciąży oznaczyć przeciwciała TRAb. Zgodnie z aktualnymi standardami nie zaleca się zachodzenia w ciążę w ciągu 6 miesięcy od podania terapeutycznej dawki jodu 131.

Bardzo ważne jest również monitorowanie rozwijającego się dzieciątka. W kobiet z rozpoznaną w ciąży nadczynnością tarczycy, w trakcie leczenia tyreostatykiem lub z dodatnim wynikiem przeciwciał TRAb, należy szczególną wagę przykładać do tego monitorowania. Do ważnych parametrów oznaczanych u dziecka należą: ogólny rozwój, czynność serca, objętość płynu owodniowego, obecność wola. Przeciwciała TRAb mają zdolność pobudzania tarczycy płodu – przechodzą przez łożysko i „atakują” tarczycę dziecka, wywołując u niego nadczynność tarczycy.

Leki w czasie ciąży muszą być stosowane w najmniejszych skutecznych dawkach, bowiem przechodzą przez łożysko i mogą wywołać niedoczynność tarczycy u dziecka lub spowodować wystąpienie u niego wola.

Jakie zagrożenie niesie nadczynność tarczycy w ciąży?

Nieleczona nadczynność zwiększa ryzyko poronienia, porodu przedwczesnego oraz przełomu tarczycowego* w okresie porodu, wzrasta częstość rozwoju nadciśnienia tętniczego i stanu przedrzucawkowego.

Do powikłań występujących u dzieci mam, które miały źle kontrolowaną nadczynność tarczycy należą:

• wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania,
• niska masa urodzeniowa,
• zwiększona śmiertelność noworodków.

*przełom tarczycowy to stan gwałtownego załamania się równowagi organizmu, który rozwija się na podłożu nierozpoznanej lub nieleczonej nadczynności tarczycy. Przebiega z wysoką gorączką, bardzo szybkim biciem serca, wymiotami, biegunką, dużą potliwością. Towarzyszą mu zaburzenia świadomości do śpiączki włącznie. Śmiertelność w przełomie tarczycowym jest bardzo wysoka 30-50%.

Nadczynność tarczycy po porodzie

Większość mam, która leczyła nadczynność tarczycy w ciąży będzie również kontynuować terapię po porodzie. Jeśli u kobiety w trakcie ciąży odstawiono leki przeciwtarczycowe to pierwszy raz TSH należy oznaczyć 6 tygodni po porodzie lub wcześniej, jeśli pojawią się objawy nadczynności tarczycy.

Jeśli objawy nie występują to rutynową kontrolę hormonów należy kontynuować przez rok od czasu porodu. Jeśli leczenie lekiem przeciwtarczycowym jest kontynuowane a kobieta karmi piersią to odstęp między dawką leku a karmieniem powinien wynosić 3 godziny.

Zaleca się lek przyjąć bezpośrednio po karmieniu, aby wydłużyć odstęp od przyjęcia leku do kolejnego karmienia (UWAGA! piszemy o lekach na nadczynność tarczycy, nie o hormonach tarczycy stosowanych przy niedoczynności – te leki można przyjmować niezależnie od czasu karmienia) . Dawka dobowa tiamazolu nie powinna przekraczać 20 mg a propylotiouracylu 300 mg. Niektórzy autorzy zalecają regularne sprawdzanie czynności tarczycy także u dzieci.

Poporodowe zapalenie tarczycy

To zaostrzenie lub ujawnienie się autoimmunologicznej choroby tarczycy w ciągu 12 miesięcy po porodzie lub po przebytym poronieniu. Choroba może przebiegać zarówno jak przejściowa nadczynność tarczycy, przejściowa niedoczynność tarczycy, lub najpierw jako nadczynność, po której następuje faza niedoczynności.

Na rozwój choroby bardziej narażone są kobiety z podwyższonym mianem przeciwciał anty-TPO, te które przy poprzednich porodach przebyły zapalenie tarczycy, oraz te z cukrzycą typu 1.

Poporodowe zapalenie tarczycy przebiegające z nadczynnością ujawnia się nieco wcześniej, bo po 1-4 miesiącach od porodu i trwa do 2 miesięcy. Z kolei niedoczynność rozpoczyna się po 2-6 miesiącach od porodu i ustępuję po około roku.

Objawy poporodowego zapalenia tarczycy zależą od fazy. Jak to zwykle bywa nie zawsze są łatwe do uchwycenia.

• W fazie nadczynności mogą wystąpić nerwowość, bezsenność, uderzenia gorąca, chudnięcie.
• W fazie niedoczynności na pierwszy plan wysuwa się bardzo duże zmęczenie, potem przybieranie na wadze, trudności z koncentracją, uczucie zimna.
• Często też poporodowa niedoczynność tarczycy może współwystępować z depresją poporodową.

Niestety, wiele młodych mam nie zauważa tych objawów, bo kto nie jest zmęczony czy nerwowy przy malutkim dziecku? Leczenie zależy od nasilenia objawów i wyników badań. W fazie nadczynności zaleca się monitorowanie stężeń hormonów i najczęściej nie włącza się leczenia.

W fazie niedoczynności zalecane jest włączenie do leczenia tyroksyny by wartości TSH utrzymywały się poniżej 2mIU/l. Kobiety, u których wystąpiło poporodowe zapalenie tarczycy, są bardziej narażone na rozwój niedoczynności tarczycy w przyszłości.

Wole guzkowe

Guzki tarczycy mogą być stwierdzone przed ciążą, lub po raz pierwszy być wykryte w ciąży dlatego, że częstość występowania wola guzkowego w ciąży wynosi nawet 20-30%. W każdym przypadku wykrycia powiększenia tarczycy należy oznaczyć TSH, fT4 i w przypadku podejrzenia niedoczynności tarczycy dodatkowo oznaczyć przeciwciała przeciwtarczycowe, a przy podejrzeniu raka tarczycy dodatkowo wykonać oznaczenie kalcytoniny. W ciąży nie wolno wykonywać badań radioizotopowych.

U każdej kobiety z wolem guzkowym, wykrytym podczas ciąży, lub guzkiem budzącym podejrzenie raka, należy wykonać tzw. biopsję cienkoigłową, czyli nakłucie zmiany bardzo cienką igłą pod kontrolą USG. Biopsję można wykonać niezależenie od okresu ciąży. O ile biopsja nie jest przeciwwskazana, to już leczenie operacyjne wola guzkowego jest bardziej skomplikowane. Ewentualne usunięcie tarczycy, czyli tyroidektomię można wykonać w II trymestrze, przy obecności bezwzględnych wskazań do takiej operacji.

Do takich bezwzględnych wskazań należą:

• alergia na leki przeciwtarczycowe,
• bardzo duże wole,
• stosowanie dużych dawek leków przeciwtarczycowych,
• brak współpracy pacjentki (ten brak współpracy to np. kobieta z dużą nadczynnością, która musi przyjmować leki a z różnych powodów nie chce tego robić).

Każda ciężarna z wolem guzkowym powinna stosować profilaktyczną dawkę jodu. Jeśli wyniki oznaczeń hormonów są prawidłowe, czyli wole jest nietoksyczne, a obraz tarczycy w biopsji nie budzi podejrzenia raka, to nie ma wskazań do włączenia tyroksyny.

Rak tarczycy

Jest dość mało danych o nowotworach tarczycy w ciąży. Gdy wynik biopsji cienkoigłowej wskazuje lub budzi podejrzenie nowotworu złośliwego, należy rozważyć zabieg operacyjny. Decyzja o czasie i sposobie leczenia zależy od typu nowotworu, jego złośliwości i stopnia zaawansowania. Podobnie jak w przypadku wola, najlepszym momentem na wykonanie usunięcia tarczycy jest II trymestr.

Jeśli kobieta chce przesunąć zabieg operacyjny na okres po ciąży i jest to możliwe (nowotwór jest mniej złośliwy, rozwija się wolno) to do momentu wykonania operacji powinna przyjmować tyroksynę.

Niepłodność a tarczyca

Problemy z tarczycą i problemy z płodnością niestety często idą w parze. W przypadku problemów z zajściem w ciążę (przy czym niepłodność określa się jako brak ciąży po 12 miesiącach regularnych starań) należy oznaczyć TSH i przeciwciała anty-TPO (te przeciwciała, dla przypomnienia, są dodatnie między innymi w autoimmunologicznym zapaleniu tarczycy, czyli chorobie Hashimoto).

Jeśli kobieta choruje na subkliniczną niedoczynność tarczycy (czyli podniesione jest stężenie TSH, a wolne hormony ft3 i ft4 są prawidłowe i przeciwciała anty-TPO są ujemne) i starania o dziecko kończą się niepowodzeniami, to w takiej sytuacji można rozważyć włączenie leczenia tyroksyną w niskiej dawce, by w przypadku jak dojdzie do ciąży, uniknąć bardziej nasilonej niedoczynności tarczycy.

Nie ma żadnych wątpliwości, że u niepłodnych kobiet przypadki jawnej niedoczynności tarczycy (czyli występują objawy niedoczynności tarczycy i są odchylenia w badaniach krwi) należy włączyć leczenie.

Jeśli kobieta przystępuje do procedury in vitro to wskazania do leczenie występują dużo wcześniej. Mianowicie już w przypadku podwyższonego stężenia TSH powinno włączyć się leczenie tyroksyną, by osiągnąć TSH poniżej 2,5m mIU/l. Testy tarczycowe z krwi należy wykonywać na 1-2 tygodnie przed stymulacją jajników, bo w innym przypadku wyniki mogą być zaburzone.

U kobiet z chorobami tarczycy mogą wystąpić zaburzenia miesiączkowania. Dochodzi zmian hormonalnych w organizmie, które pod wpływem leczenia normalizują się.

Tarczyca a laktacja

Hormony tarczycy stosowane doustnie, czyli tyroksyna nalezą do leków bezpiecznych w laktacji. Ilość hormonu jaka przenika do pokarmu jest bardzo niska i nie wywołuje żadnych efektów u dziecka. Przypomnę to jeszcze, że po porodzie należy powrócić do dawki tyroksyny stosowanej przed ciążą. Lub jeśli lek był stosowany tylko w ciąży odstawić i za 6 tygodni wykonać badania krwi.

Nie odstawiajcie nigdy hormonów tarczycy „na własną rękę”, musi to być zawsze pod kontrolą lekarza. Dlaczego potrzebna jest redukcja dawki? Ponieważ po porodzie zapotrzebowanie na hormony tarczycy zmniejsza się. Gdyby kobieta dalej stosowała wyższą, ciążową dawkę to może doprowadzić do nadczynności tarczycy, wynikającej z przedawkowania leków.

Nieco inaczej jest z lekami stosowanymi w nadczynności tarczycy. Jak już pisałam wyżej, odstęp między dawką leku przeciwtarczycowego a karmieniem powinien wynosić 3 godziny. Dawka dobowa tiamazolu nie powinna przekraczać  20 mg a propylotiouracylu 300 mg.

Źródła:

• 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease during Pregnancy and the Postpartum
• Interna Szczeklika – Podręcznik chorób wewnętrznych 2018
• Kostecka-Matyja M., Fedorowicz A., Bar-Andziak E. i wsp.: Reference Values for TSH and free thyroid hormones in healthy pregnant women in Poland. A Prospective, Multicenter Study. Eur. Thyroid J., 2017; 6: 82–88