USG połówkowe ciąży – odpowiadamy na najważniejsze pytania

USG połówkowe w ciąży, jak sama nazwa wskazuje, jest to badanie ultrasonograficzne wykonywane w połowie ciąży. Jednak nazwa ta poza terminem badania dużo więcej o nim nie mówi.

USG połówkowe jest (prawdopodobnie) najważniejszym badaniem USG w całej ciąży, (co lekarz to opinia, które USG jest najważniejsze, ale moim osobistym zdaniem będzie to własnie USG połówkowe). Dziś formuła tekstu będzie nieco inna i po prostu będę odpowiadać na wasze pytania.

Kiedy zgłosić się na badanie USG połówkowe?

Teo­re­tycz­nie prze­dział cza­so­wy na ba­da­nie USG po­łów­ko­we to od 18. do 22. ty­go­dnia cią­ży. A do­kład­nie 18 tyg +0 dni, a 22 tyg + 6 dni. Tyle w teo­rii – w prak­ty­ce wy­glą­da to nie­co in­a­czej.

Po­wiem Wam z do­świad­cze­nia oso­by, któ­ra wy­ko­na­ła ty­sią­ce ta­kich ba­dań, że naj­lep­szy okres jest po­mię­dzy skoń­czo­nym 20. ty­go­dniem (20+0), a jesz­cze nie skoń­czo­nym 22. ty­go­dniem (21+6).

Wy­ni­ka to przede wszystkim z wiel­kość dziec­ka na danym etapie ciązy. W 18. ty­go­dniu dzie­ciąt­ko ma oko­ło 250 g (przy­po­mi­nam przy oka­zji, że po 14. ty­go­dniu cią­ży nie oce­nia­my już dzie­ciąt­ka po dłu­go­ści ale wła­śnie po ma­sie), a w 22. ty­go­dniu jest dwa razy (2! RAZY) więk­sze i waży oko­ło 500 g.

I te­raz py­ta­nie do Was: czy nie wy­da­je Wam się oczy­wi­ste, że dużo do­kład­niej da się oce­nić struk­tu­ry ana­to­micz­ne, któ­re są już dwa razy więk­sze?

Część struk­tur, ta­kich jak ser­ce czy do­kład­na oce­na twa­rzy dziec­ka jest trud­na przed 20. ty­go­dniem. Czę­sto, gdy pa­cjent­ki przy­cho­dzą np. w 18. ty­go­dniu – „bo już nie mogą się do­cze­kać, a w in­ter­ne­cie jest na­pi­sa­ne, że moż­na od 18. ty­go­dnia” – to ro­bię to ba­da­nie, ale aby mieć pew­ność, że dziec­ko jest zdro­we za­pra­szam pa­cjent­kę po­now­nie po mie­sią­cu.

War­to do­dać, że bar­dzo istot­na jest tu­taj też bu­do­wa cia­ła mamy. Je­że­li ko­bie­ta jest bar­dzo szczu­pła to rze­czy­wi­ście w 18. ty­go­dniu moż­na u 250 g dzie­ciąt­ka oce­nić już wszyst­kie struk­tu­ry obo­wiąz­ko­we w tym ba­da­niu. Lecz je­że­li ko­bie­ta ma BMI oko­ło 30 – to bę­dzie to nie­moż­li­we.

Gór­na gra­ni­ca wie­ku cią­ży do tego ba­da­nia wy­ni­kała kiedyś z prawa, nie tyle z wa­run­ków ana­to­micz­nych, bo teo­re­tycz­nie na­wet 25. ty­dzień był­by od­po­wied­ni do ba­da­nia z oce­ną ca­łej ana­to­mii – dziec­ko do 26. ty­go­dnia ma jesz­cze bar­dzo dużo miej­sca, ob­ra­ca się we wszyst­kie stro­ny, po­ka­zu­jąc każ­da część cia­ła. Koń­czy­ny mogą się wy­pro­sto­wać i moż­na oce­nić ich ru­cho­mość – ALE – ta gór­na gra­ni­ca wy­ni­kała z możliwości przerwania ciąży przed końcem 22 tygodnia, gdy wystepowały wady letalne płodu. Jednakże obecnie obowiązujące prawo nie umożliwia już tej opcji. Dlatego, też badanie połówkowe spokojnie możemy wykonać później.

Jakie choroby/wady płodu można wykryć?

To jest pytanie na cały podręcznik diagnostyki prenatalnej, ale postaram się odpowiedzieć zrozumiale, a zarazem skrótowo.

W badaniu USG połówkowym oceniamy całą anatomię, czyli budowę ciała dziecka – od czubka głowy do małego palca u stopy. Jednak zanim ocenimy anatomię mierzymy dziecko – standardowe pomiary to:

• BPD – biparietal diameter – wymiar dwuciemieniowy – potocznie szerokość główki płodu,
• HC – head circumference – obwód główki płodu,
• TCD – transcerebellar diameter – szerokość móżdżka (to taka ważna struktura z tyłu głowy, co ciekawe długość TCD na tym etapie ciąży odpowiada jej wiekowi – jeżeli zupełnie nie znamy wieku ciąży to na postawie TCD możemy ją ocenić do 25 mm – TCD równa się wiek ciąży np. 18 mm = 18 tygodni – jest to bardzo przydatne u kobiet które długo nie wiedziały, że są w ciąży),
• CM – cisterna magna – zbiornik wielki mózgu oraz Vp – posterior ventricle – róg tylny komory bocznej mózgu – są to fizjologiczne miejsca gdzie w mózgu zbiera się płyn, wymiary nie powinny przez całą ciąże przekraczać 10mm,
• NF– nuchal fold – fałd karkowy – odpowiednik przezierności karku w I trymestrze, jeden z markerów zespołu Downa, nie powinien przekraczać 6mm,
• AC– abdominal circumference – obwód brzuszka płodu,
• FL – femur length – długość kości udowej płodu,
• HL – humerus length – długość kości ramiennej płodu.

Pomiary mają normy dla każdego wieku ciąży i zmieniają się z każdym dniem, dlatego nie jest możliwe podanie ogólnych norm.

Następnie na podstawie wzoru matematycznego biorącego pod uwagę BPD, HC, AC oraz FL oblicza się przybliżoną masę płodu EFW (estimated fetal weight).

Po wykonaniu pomiarów lub równolegle z nimi – to zależy od preferencji lekarza i jego własnej techniki – ocenia się budowę ciała dziecka:

• Oceniamy głowę – budowę twarzy, czy nie ma rozszczepów, czy profil wygląda prawidłowo (wiele wad genetycznych przebiega z nieprawidłowym profilem twarzy), budowę struktur mózgowia – czy są symetryczne i prawidłowo wykształcone, czy jest prawidłowa ilość płynu mózgowo – rdzeniowego (czy nie ma wodogłowia, zwanego prawidłowo w tym okresie ciąży wentrikulomegalią).
• Następnie oceniamy budowę szyi – czy nie ma wola tarczycowego, czy nie ma obrzęku karku.
• W następnej kolejności przyglądamy się klatce piersiowej – oceniamy przede wszystkim budowę serca, nie tylko czy serce nie ma wad anatomicznych, ale również funkcję zastawek – najczęstszy rodzaj wad rozpoznawany w USG połówkowym to właśnie wady serca.
• Potem oceniamy budowę płuc- nie są one jeszcze w pełni wykształcone, ale jeżeli istnieje wada budowy płuc to będzie ona już widoczna na tym etapie.
• Bardzo ważna jest ocena jamy brzusznej – oceniamy budowę i wielkość żołądka – świadczy ona o drożności przewodu pokarmowego, na przykład przy atrezji (niewykształceniu) się przełyku żołądek będzie bardzo mały albo niewidoczny, natomiast rozdęty, wręcz podwójny żołądek może świadczyć o niedrożności dwunastnicy lub jeszcze dalszej części przewodu pokarmowego. Oceniamy również budowę nerek oraz pęcherza moczowego.
• Na tym poziomie oceniamy również pępek – czy pępowina prawidłowo wchodzi do brzucha, czy nie ma przepukliny, oceniamy też budowę pępowiny – prawidłowo jest ona trójnaczyniowa (ma dwie tętnice i jedną żyłę).
• Kolejnym etapem jest ocena narządów rodnych – nie chodzi tu nawet o ocenę płci, ponieważ rodzice chcą wiedzieć na jaki kolor malować pokoik czy jakie imię wybrać – chodzi o to, że w tym rejonie ciała również mogą znajdować się wady wrodzone – np. niezróżnicowane narządy płciowe, albo guzy , dlatego też ocena narządów płciowych nie jest fanaberią tylko jest obowiązkowym elementem USG połówkowego – oczywiście jeżeli rodzice nie życzą sobie znać płci, to na wyniku powinno być napisane „prawidłowe narządy płciowe” – bez oznaczenia czy są męskie czy żeńskie.
• W dalszej kolejności oceniamy kończyny górne i dolne – oceniamy kości kończyn, pałeczki u dłoni i stóp oraz czy ruchomość kończyn jest prawidłowa.
• Bardzo ważna jest ocena kręgosłupa – stosunkowo częstą wadą, najczęściej związaną z niedoborem kwasu foliowego, jest rozszczep kręgosłupa. Najłatwiej ocenić kręgosłup jak dziecko się do badania obróci plecami. Przy rozszczepie kręgosłupa widać również zmiany w budowie mózgowia i to zazwyczaj jest już pierwsza sugestia tej wady.

Oczywiście kolejność badanych narządów wcale nie musi być taka jak opisałam powyżej, będzie ona wynikała z pozycji dziecka. Lekarz dostosowuje kolejność badania organów do swojego malutkiego pacjenta. Najwygodniej jest jak dziecko się kilka razy obróci w trakcie badanie – wtedy można ocenić wszystkie narządy i struktury z wielu stron ciała.

Poza samą oceną narządów podczas badania USG połówkowego oceniamy również grupę tak zwanych markerów wad genetycznych. Jest ich bardzo wiele, ale wymienię najważniejsze – długość kości nosowej, grubość fałdu karkowego, szerokość miedniczek nerkowych, długość kości udowych, echogeniczność jelit, torbiele splotów naczyniówkowych.

Bierzemy je ponownie pod uwagę oceniając ryzyko wystąpienia wad chromosomalnych takich jak np. zespół Downa. Jednak czułość tych markerów, mimo, że jest ich dużo więcej niż w pierwszym trymestrze jest zdecydowanie niższa i mniej specyficzna niż markery mierzone w USG genetycznym (w 11-13 tygodniu ciąży).

Czy USG połówkowe jest w stanie zapewnić, że dziecko urodzi się zdrowe?

Niestety nie ma takiego badania, które da nam gwarancję urodzenia zdrowego dziecka. Jednak prawidłowo wykonane USG połówkowe, jest najlepszym badaniem, które wyklucza gro wad wrodzonych z jakimi dziecko może się urodzić.

Trudno mi tu podać konkretne statystyki, ale mniej więcej 90% wad wrodzonych można rozpoznać podczas prawidłowo wykonanego badania USG połówkowego.

Co to znaczy prawidłowo wykonane?

Badanie powinien wykonać lekarz, który jest doświadczonym specjalistą w USG oraz diagnostyce prenatalnej – często Wasz lekarz prowadzący odeśle Was do innego lekarza (bardzo dobrze, świadczy to o tym, że macie dobrego i świadomego lekarza prowadzącego) – chyba, że wasz lekarz sam się w tym specjalizuje (zawsze możecie jego spytać).

Istnieją certyfikaty FMF oraz PTG do wykonywania tego badania – jednak jest wiele bardzo dobrych lekarzy, którzy niekoniecznie te certyfikaty posiadają, a badanie wykonają prawidłowo. (W odróżnieniu od USG genetycznego w 11.-13. tygodniu – do wykonania którego lekarz obowiązkowo powinien mieć certyfikat FMF. Jest to inny certyfikat niż do wykonywania badania USG połówkowego).

Lekarz powinien poświecić na badanie około 20 minut i powinien zbadać pacjentkę zarówno sondą przezbrzuszną, jak i sondą dopochwową (Dlaczego? O tym będzie w jednym z kolejnych pytań).

Czy w USG połówkowym dobrze widać wady serduszka, czy trzeba robić szczegółowe echo serca płodu?

Wszystko zależy od warunków badania (wagi mamy, pozycji dziecka) – jednak u większości osób wystarczy wykonanie „przesiewowej oceny serca płodu” w postaci uwidocznienia dwóch prawidłowych przekrojów – nazywają się one –  przekrój przez cztery jamy serca (4 chamber view) oraz przekrój przez trzy główne naczynia śródpiersia (3 vessel view).

Uzyskując te dwa obrazy możemy wykluczyć prawie 90% wad serca. Jeżeli lekarzowi nie udaje się uwidocznić tych dwóch prawidłowych przekrojów lub jeżeli wydają się one mu podejrzane to wtedy zdecydowanie powinien skierować pacjentkę na bardziej szczegółowe badanie serduszka płodu u specjalisty w tym zakresie.

Mierzenie długości szyjki macicy – czy lekarz ma obowiązek to zrobić podczas tego badania?

Prawidłowo wykonany pomiar długości szyjki macicy można wykonać jedynie podczas badania USG przezpochwowego. Jest to obecnie najdokładniejsze badanie w ocenie ryzyka porodu przedwczesnego i powinno być wykonywane u każdej pacjentki.

Od 2016 roku według wytycznych NFZ każda pacjentka powinna mieć zmierzoną szyjkę macicy podczas USG połówkowego. Długość szyjki powinna być większa niż 25 mm – jeżeli jest krótsza to możemy wdrożyć metody profilaktyki porodu przedwczesnego, takie jak progesteron dopochwowy, szew szyjkowy lub pessar.

Czy to prawda, że waga dziecka z USG połówkowego ma się nijak do wagi urodzeniowej dziecka?

Tak, to zasadniczo prawda. Waga dziecka będzie inna z każdym dniem i będzie głownie zależeć od tego czy badanie jest zrobione w 18. czy w 22. tygodniu ciąży. Oczywiście istnieją przedziały norm (percentyle) dla każdego z tych wieków ciążowych i masy dzieciątka im odpowiadającym, ale tak długo jak dziecko mieści się w normie to nie można na tej podstawie ocenić jaka będzie masa przy porodzie.

Co więcej – jeżeli dziecko jest poniżej normy lub powyżej normy dla danego wieku ciąży w tym badaniu, to w pierwszej kolejności powinniśmy podejrzewać, że dziecko jest kilka dni młodsze lub starsze i sprawdzić czy wiek ciąży był dobrze obliczony w pierwszym trymestrze niż podejrzewać, że dziecko nieprawidłowo rośnie.

Jak to zrobimy i wiek się zgadza, a dziecko nie mieści się w normach – to bardzo, ale to bardzo rzadko przy mniejszym dziecku może to świadczyć o wczesnej hipotrofii i niewydolności łożyska (czasami wynikającej z wad genetycznych). W tej sytuacji trzeba badanie powtórzyć za 2 tygodnie i ocenić wzrastanie dziecka. Natomiast jeżeli dziecko jest większe niż normy przewidują (a wiek ciąży jest dobrze obliczony), to powinniśmy w pierwszej kolejności wykluczyć cukrzycę ciążową wykonując test z obciążeniem glukozą (OGTT).

Czy badanie USG połówkowe jest wystarczające czy konieczne jest wykonanie USG w III trymestrze?

Według mnie jest konieczne, ponieważ USG w III trymestrze przede wszystkim mówi nam o tym, jak funkcjonuje łożysko – czy nie jest niewydolne i czy dziecko prawidłowo rośnie.

Jednak poza tym istnieje kilka wad, które mogą się objawić dopiero w III trymestrze – część przepuklin przepony, niedrożności przewodu pokarmowego, wad nerek lub wad rozwojowych serca, wady rozwoju kończyn, np. skrócenie kończyn przy achondroplazji może być dopiero widoczne właśnie w III trymestrze.

Jak przygotować się do USG połówkowego?

Nie trzeba się szczególnie przygotowywać. Pęcherz moczowy nie musi być pełny, ale jeżeli będzie to nic się nie stanie. Jednak przed badaniem przezpochwowym USG powinno się pęcherz opróżnić. Można zabrać ze sobą coś słodkiego – sok lub baton – czasami jak dziecko śpi w niekorzystnej do badania pozycji to można za pomocą cukru je obudzić – nie zawsze to działa. 😉

U niektórych kobiet stosowanie tłustych kremów lub olejków przeciw rozstępom nieco pogarsza jakość obrazu USG (nie jest tak u każdego), ale na wszelki wypadek warto tego dnia brzucha nie kremować. Jeżeli przyjmujesz leki dopochwowe, to możesz je normalnie przed badaniem przyjmować jak dotychczas zalecono.

Czy USG połówkowe może się inaczej nazywać?

Część osób nazywa jw USG genetycznym II trymestru, USG referencyjnym, USG 18.-22. tygodnia, USG anatomicznym płodu – pewnie istnieją jeszcze inne nazwy. Zasadniczo napisałam wam wszystko co się sprawdza w USG w połowie ciąży – co KAŻDA pacjentka powinna mieć sprawdzone, niezależnie od wieku i wywiadu, i niezależnie od tego jak się nazywa to badanie.

Po angielsku to badanie nazywa się anomaly scan – bo sprawdzamy czy dziecko nie ma odchyleń od normy w budowie anatomicznej.

Czy podczas USG połówkowego badamy coś jeszcze poza dzieckiem i szyjką macicy?

Tak, oceniamy ilość wód płodowych, zazwyczaj na doświadczone oko. Dość dobrze widać, że jest ich prawidłowa ilość jeżeli dziecko ma wystarczająco miejsca do ruchu i widoczne są w koło dziecka kieszonki płynu (czarne w USG). Oceniamy również budowę, ale przede wszystkim lokalizację łożyska.

Powinno ono być przynajmniej 2 cm od ujścia wewnętrznego szyjki macicy, wtedy mówimy, że jest wysoko i nie przoduje. U około 1/10 kobiet łożysko będzie nisko – nie martwcie się – u kolejnych 90% z Was łożysko wraz ze wzrostem macicy będzie wysoko. Trzeba to po prostu ponownie sprawdzić po kilku tygodniach.

Ile trwa USG połówkowe?

(Wiele osób pytało – czy badanie może trwać 5 minut – trudno mi się do tego odnieść. Wydaje mi się, że pełne USG połówkowe nawet przy idealnych warunkach będzie trwało dłużej. Same pomiary w najlepszym wypadku zajmują około 2-3 minut. Przyznam się szczerze, że raz zrobiłam badanie w 7 minut, ale było to na prośbę pacjentki bez USG przezpochwowego i dziecko naprawdę idealnie leżało, a pacjentka miała obawy (niezasadne) co do bezpieczeństwa badań USG i chciała jak najkrótsze badanie.

Zazwyczaj badanie trwa około 20 minut, jak pisałam, a zdarza się, że i dużo dłużej bo pacjentkę kilkakrotnie wysyłamy na „spacer”, aby zmienić pozycję płodu).

Na koniec pozdrowienia od Wandzi – naszej modelki do dzisiejszych zdjęć.