Ciąża ektopowa, czyli co warto wiedzieć o ciąży pozamacicznej

Dzwoni lekarz dyżurny do drugiego i mówi: „Jest ekstra na izbie”. Czy jest rzeczywiście ekstra? Ciąża ektopowa – ciąża pozamaciczna – „extra” – to wszystko synonimy. Pojęcie extra pochodzi od extrauterine pregnancy, czyli ciąża poza (ekstra) maciczna i jest chyba jednym z najbardziej niefortunnych slangów lekarskich w języku polskim.

Spis treści:

1. Co to jest ciąża pozamaciczna?
2. Przyczyny ciąży ektopowej
3. Kilka prawd o jajowodzie
4. Stany zapalne
5. Gdzie może umiejscowić się ciąża ektopowa?
6. Objawy ciąży pozamacicznej

Co to jest ciąża ektopowa?

Co jakiś czas dostaje wiadomości, że ciągle piszę o ciąży, a mało u mnie ginekologii. Pewnie część z Was sobie teraz myśli – temat: „ciąża ektopowa”, no i Nicola znowu pisze o ciąży. A tu nic bardziej mylnego, bowiem ciąża ektopowa tak naprawdę nie powinna być postrzegana w kategoriach ciąży – jest to problem typowo ginekologiczny.

To, co z ciążą ma wspólnego to to, że do ciąży ektopowej, jak i do jej odwrotności, czyli ciąży wewnątrzmacicznej, potrzebny jest plemnik. Czyli jest to jednostka chorobowa, która występuje wyłącznie u kobiet współżyjących.

Ciąża ektopowa, to mówiąc po polsku ciąża pozamaciczna. Czyli ciąża, z której nie będzie dziecka. Jest to zapłodniona komórka jajowa, która z różnych względów, o których napiszę później, zagnieździła się nie tam, gdzie trzeba.

Gdzie powinna się zagnieździć? W błonie śluzowej trzonu macicy. Trzon macicy – jak to brzmi…Taki trochę medyczny bełkot.

Żebyście to dobrze zrozumiały, pozwolę sobie porównać macicę do gruszki. Macica ma wygląd gruszki, ale takiej postawionej na głowie, czyli postawionej na trzonku. Macica ma części, które nazywają się szyjką macicy i trzonem macicy. Szyjka macicy to ta węższa część naszej gruszki, a trzon macicy to ta grubsza część.

Tylko taka ciąża, która zagnieździ się właśnie w tej części macicy, może być spostrzegana jako ciąża prawidłowa, czyli wewnątrzmaciczna. Ta definicja jest o tyle ważna, ponieważ zdarzają się ciąże, które zagnieżdżają się np. w szyjce macicy lub w macicy, ale w bliźnie po cesarskim cięciu. Można by pomyśleć, że są to przecież ciąże „wewnątrz macicy”, lecz tak naprawdę z medycznego punktu widzenia są to również nieprawidłowe ciąże i uważane za pozamaciczne – ciąże ektopowe.

Do niedawna 90% ciąż pozamacicznych uważano, że zagnieżdża się w jajowodzie. Nazywamy to wtedy ciążą jajowodową. Jest to ciąża, która PRZYPOMINAM! nie rokuje urodzenia dziecka i dodatkowo jest to bezpośredni stan zagrożenia życia kobiety.

Przyczyny ciąży pozamacicznej

Dlaczego zapłodnione jajo popełnia ten błąd i nie zagnieżdża się tam, gdzie powinno, tylko zagnieżdża się w cieniutkim, ale jakże dobrze ukrwionym jajowodzie? Każda kobieta, u której rozpoznano, albo podejrzewano ciążę ektopową, zadaje sobie to pytanie.

U około 30-50% kobiet nie znajdujemy przyczyny, u drugiej połowy znajdujemy jeden lub więcej z następujących czynników ryzyka:

• przebyte stany zapalne miednicy mniejszej (nie chodzi tu o infekcje pochwy, bo to często jest mylnie rozumiane) – chodzi o poważne infekcje bakteryjne narządów rozrodczych kobiety np. Chlamydioza, Ureoplazmoza, gruźlica – choroby te powodują zrosty pozapalne w jajowodach,
• palenie papierosów,
• wkładka wewnątrzmaciczna,
• przebyte zabiegi lub operacje narządów rodnych,
• endometrioza,
• ciąża po IVF.

Kilka prawd o jajowodzie

Żeby zrozumieć dlaczego te powyższe są czynnikami ryzyka ciąży jajowodowej, muszę Wam nieco opowiedzieć o jajowodzie.

Będąc w liceum, a byłam całkiem niezła z biologii, wydawało mi się, ze jajowód to taka rurka, która łączy jajnik z macicą. Dosłownie jak rura w kanalizacji. Nie myślałam o jajowodzie jak o narządzie, który „coś robi”, miałam go za czysto mechaniczny łącznik dwóch narządów – jajnika i macicy.

Dopiero dużo później dowiedziałam się całej prawdy o jajowodzie – owszem jajowód ma strukturę rurki, bo ma tak zwane światło w środku, ale jajowód jest cały usiany tak zwanymi rzęskami. Są to mikroskopijne jakby włoski, które jeżeli są zdrowe popychają jajeczko w kierunku macicy. Bez tych rzęsek jajo stoi w miejscu.

Właśnie w dysfunkcji rzęsek dopatrujemy się jednej z głównych przyczyn ciąż jajowodowych. Plemniki są malutkie i same potrafią się przemieszczać, mają tak zwaną witkę, czyli ogonek. Potrafią bez pomocy rzęsek pokonać jajowód od macicy do jajnika, ale komórka jajowa po zapłodnieniu, bez pomocy rzęsek, po prostu nie potrafi się dostać do macicy.

Stany zapalne

Wszelkie stany zapalne, w tym endometrioza, nie dość, że powodują zrosty wewnątrz jajowodu i mogą po prostu powodować mechaniczną przeszkodę dla zapłodnionego jaja, aby dostało się do macicy (niczym zatkana rura w zlewie), to dodatkowo powodują dysfunkcję tych jakże ważnych rzęsek jajowodu. Palenie papierosów zmniejsza ilość rzęsek jajowodu oraz również powoduje ich dysfunkcję.

Dlatego, jeżeli rozpoznamy ciążę w jajowodzie, złotym standardem postępowania jest usunięcie tego jajowodu operacyjnie, ponieważ uważa się, że ten jajowód jest niesprawny i pozostawiony stanowi zagrożenie (oblicza się je na około 40%) powstania w tym samym jajowodzie kolejnej ciąży pozamacicznej.

Na tak zwany „chłopski rozum” wydaje się przecież: „Jak to usunąć jajowód? Przecież wtedy zmniejszamy płodność kobiety”. Owszem, zmniejszamy, ale nie do końca jest to prawidłowe myślenie. Bowiem jeden sprawny jajowód jest lepszy i „zdrowszy” i wręcz zwiększa szanse na zdrową ciążę, niż jeden sprawny, a drugi niesprawny.

Dlaczego tak jest? Uwaga, to będzie coś, o czym jak się dowiedziałam, wydawało mi się niczym jakieś science fiction.

Jajowód wcale nie jest taką zwykłą głupią rurką, która łączy jeden narząd z drugim. To już wiecie. Ale czy wiecie, że jajowód jest na tyle ruchomą i mądrą strukturą, że potrafi za pomocą swoich strzępek (są jak te włosy na końcu mopa) wyłapać zapłodnione jajo z okolicy drugiego jajnika?

Jest bardzo wiele opisów w medycynie, że kobieta miała np. tylko lewy jajowód i prawy jajnik, i zaszła naturalnie w ciążę. Nie wiemy do końca jak to się dzieje, ale jest jakaś biochemiczna komunikacja między jajowodem, a zapłodnionych jajem, że jajowód potrafi się tak do niego przybliżyć i je wyłapać, że nawet te kilkanaście centymetrów, między jednym, a drugim jajnikiem nie stanowi żadnego problemu.

Z tych powyższych względów, mimo, że mamy metody leczenia ciąży ektopowej, które nie są operacyjne czyli nie są zabiegiem usunięcia jajowodu, to przy ciąży jajowodowej operacja z usunięciem jajowodu, ale pozostawieniem jajnika jest najbardziej polecanym postępowaniem.

Gdzie może umiejscowić się ciąża pozamaciczna?

Ciąże pozamaciczne zdarzają się również „gdzie indziej”, nie tylko w jajowodzie. Mogą umiejscowić się w jamie brzusznej, w jajniku, w szyjce macicy lub w ostatnich latach coraz częściej w bliźnie po cięciu cesarskim. Takie ciąże pozamaciczne są dużo rzadsze, niż ciąże jajowodowe i postępowanie za każdym razem będzie indywidualnie dostosowane do pacjentki. Będzie zależało od jej planów rozrodczych, od wielkości ciąży i od jej stanu ogólnego, czyli objawów i możliwości zagrożenia jej życia.

• Postępowanie może być wyczekujące, ponieważ około 60% ciąż pozamacicznych przestaje rozwijać się samoistnie, ale wymaga to bardzo ścisłego nadzoru pacjentki.
• Postępowanie może być też farmakologiczne. Możemy podać leki, które hamują rozwój komórek. Nie są to leki typowo ginekologiczne, tylko leki stosowane w leczeniu chorób autoimmunologicznych i nowotworowych.
• Możemy również zastanowić się nad operacją, ale operacje np. w okolicach blizny po cięciu cesarskim lub szyjce macicy, mogą grozić stratą macicy, więc zazwyczaj są ostatecznością.

Ciąży pozamacicznej nie można „przemieścić”

Chyba jedną z najważniejszych informacji jakie chcę Wam dziś przekazać to to, że ciąży pozamacicznej nie można „przemieścić”. Bardzo wiele pacjentek mnie pytało: „Pani Doktor, a nie da się jej wyciąć z jajowodu i włożyć do macicy?”. Niestety, nie da się. Ciąża pozamaciczna raz rozpoznana nie będzie ciążą wewnątrzmaciczną.

Stan „podejrzenia” ciąży pozamacicznej

To jest już zupełnie inne zagadnienie i o nim też chcę Wam dziś opowiedzieć. Wszystko to, co Wam powyżej napisałam, byłoby nawet nie takie skomplikowane, gdyby u każdej pacjentki jednoznacznie dało się powiedzieć: „ciąża jest w macicy.”, „ciąża jest poza macicą.”.

Niestety bardzo często tak nie jest. Bardzo często mamy do czynienia z czymś, co po angielsku nazywa się „Pregnancy of unknown location (PUL)”, czyli ciąża, która nie wiadomo gdzie się znajduje.

Kobieta ma dodatni test ciążowy, czyli w jej krwiobiegu obecny jest hormon gonadotropiny kosmówkowej (HCG), ale w macicy nie widzimy pęcherzyka ciążowego.

Przy poziomie HCG z krwiobiegu 1500 IU/l powinniśmy za pomocą przezpochwowego USG uwidocznić pęcherzyk ciążowy w macicy. Jeżeli przy takim poziomie nie widzimy pęcherzyka w macicy, to skłania to nas do podejrzenia ciąży pozamacicznej. Jednak u ponad połowy takich kobiet, w przeciągu kolejnych 2-3 dni, pojawia się pęcherzyk w macicy lub dochodzi do samoistnego poronienia.

Objawy ciąży pozamacicznej

Są bardzo, bardzo niespecyficzne:

• ból podbrzusza; może być ostry rwący, podobny do miesiączkowego, ale może być też tlący przewlekły (i teraz bądźmy ze sobą szczerzy – której kobiety we wczesnej ciąży nie boli podbrzusze?!),
• krwawienie lub plamienie z dróg rodnych (które dotyczy nawet 30% kobiet w ciąży wewnątrzmacicznej z powodu zazwyczaj niegroźnych krwiaków podkosmówkowych lub ektopii (nadżerki) na szyjce macicy.

Innych objawów ciąża ektopowa nie daje, przynajmniej nie do momentu jej „pęknięcia”, bo wtedy jest to bezpośredni stan zagrożenia życia kobiety. Dochodzi do krwawienia do jamy brzusznej, wstrząsu i utraty przytomności.

Ciąża ektopowa występuje z częstością około 1% częstości zdrowych urodzeń w danym kraju. Jeżeli w Polsce jest to około 400 000 dzieci rocznie, to mamy co roku w Polsce około 4000 ciąż pozamacicznych – problem nie jest rzadki.

Na szczęście u większości kobiet przebieg jest łagodny, ciąża pozamaciczna jest rozpoznawana, zanim dojdzie do poważnych powikłań zdrowotnych, ale to wszystko dzięki ogromnej czujności lekarzy ginekologów. W krajach gdzie opieka medyczna nad ciężarną nie jest tak ścisła, ciąże pozamaciczne stanowią główną przyczynę śmierci kobiet w pierwszej połowie ciąży.

Bardzo nie lubię straszyć, ale ciężko pisząc o ciąży pozamacicznej, nie napisać o tym bardzo smutnym fakcie.

Dlatego moje kochane Czytelniczki, jeżeli cokolwiek Was niepokoi, boli Was brzuch, macie plamienia, krwawienia we wczesnej ciąży, nie zwlekajcie tylko udajecie się do ginekologa – zrobi Wam USG, zleci badania.

Moje osobiste zdanie jest takie, że USG we wczesnej ciąży, wykonane około 6-8 tygodnia, jest bardzo ważnym badaniem, jednym z ważniejszych w ciąży, ponieważ pozwala wykluczyć jeden z najpoważniejszych problemów współczesnej ginekologii i położnictwa – pozwala wykluczyć ciąże pozamaciczną, która jest realnym zagrożeniem życia kobiety.