Leżenie czy odpoczywanie, oto jest pytanie!

Ginekolog
8 marca 2017
Nicole

Wyobraźmy sobie, że ciąża jest jak jajko. Porównanie na pierwszy rzut nie wydaje się zbyt dziwne. W końcu i w ciąży, i w jajku tworzy się nowe życie. Jajko leży, jest chronione przed uszkodzeniem, jak jajko zaczniemy ruszać, rzucać to w końcu się zbije.
Być może, dlatego jak zaleci się kobietom w ciąży leżenie – aby ich „jajko” było jak najbardziej nieruchome i przez to chronione – to wydaje się to bardzo logiczne.

Problem jest w tym, że człowiek nie jest kurą, a nasza macica nie jest jajkiem. Organizm ludzki jest bardzo zawiłą machiną, która została stworzona do ruchu. Nieruchoma – choruje, zanika.

Od tysięcy lat zalecano kobietom w ciąży „leżenie” znane też jako „reżim łóżkowy” (w literaturze angielskiej znany jako bed rest) – i od czasu Hippokratesa, czyli ojca medycyny, do około 20 lat temu nie widziano w tym nic złego. Kobieta w ciąży była jak jajko, wrażliwa na uszkodzenie, a leżeniem miało się wszelkiemu uszkodzeniu zapobiec.

Nie chce abyście ten artykuł traktowali jak moje zdanie – zdanie jakiejś tam lekareczki, która się udziela w internecie, której się wydaje, że ma jakąś misje edukacyjną. Dlatego dziś wyjątkowo, będę wam cytować masę prac naukowych, bo chce wam pokazać jakie jest najnowsze stanowisko towarzystw medycznych na temat leżenia w ciąży. Zanim to jednak zrobię- będę sobą i jak zwykle wejdę w pewną dygresję.

Jak skończyłam studia, było dla mnie oczywiste, że kobieta w ciąży jest w stanie bardzo „wrażliwym” – nie wydawało mi się niczym dziwnym, że tysiące kobiet, w tym moich cioć, moich znajomych i nawet moja mama – musiały leżeć plackiem przez czasami wiele miesięcy, aby „utrzymać i donosić” ciążę. Widziałam pełne oddziały leżących kobiet, niemalże na płasko, kobiet którym zakazano nawet chodzić do toalety, kobiet, które popadały w załamanie patrząc się miesiącami w sufit. Wychowałam się z resztą na opowieściach mojej mamy - jak bardzo ona się poświęciła, aby mnie donosić. Jak to przez 4 miesiące leżała na płasko i nawet głowę mył jej tata miską przy szpitalnym łóżku. Dodatkowo leżała w austriackim szpitalu, czyli wydawałoby się, że medycyna była tam ‘zachodnia’ mimo początku lat osiemdzisiątych– a nie znając niemieckiego, przez 4 miesiące nawet nie miała jak porozumieć się z towarzyszkami niedoli. Gdy tylko wstała miesiąc przed terminem i wypisano ją do domu, nie potrafiła chodzić. Nogi się pod nią załamały. Urodziła tego samego wieczoru.
Gdyby wstała wcześniej urodziłaby mnie wcześniej- to zdanie wydawało mi się logiczne.

Dwa lata później kiedy moja mama była w ciąży z moim bratem i mimo, że miała te same dolegliwości i obraz niewydolnej szyjki macicy co podczas pierwszej ciąży – to samodzielnie podjęła instynktowną decyzję, wbrew zaleceniom ginekologów, aby pozostać w domu i prowadzić oszczędzający tryb życia. Mój brat urodził się o czasie, kiedy ja byłam urodzona miesiąc przed terminem. Nigdy tak na to nie patrzyłam – wydawało mi się to zbiegiem okoliczności.

Wszystko się zmieniło, w lipcu 2010 roku kiedy byłam na jednym z pierwszych moich wykładów prof. Nicolaidesa – największego autorytetu w dziecinie medycyny prenatalnej na świecie. Prowadził co sobotę wykłady dla swoich pracowników – do których wtedy od 2 tygodni miałam szczęście należeć.
I pamiętam jego słowa – „Bed rest is not helpful, bed rest is harmful”.
Czyli leżenie nie pomaga, leżenie szkodzi.
Te słowa zapadły mi na zawsze w pamięć. Zburzyły cały mój ówczesny światopogląd.
Jak to nie zalecać kobietom w ciąży leżenia, czy on zwariował? Przecież to najbardziej oczywiste i logiczne leczenie – chroniące nowe życie.

I teraz uwaga nic bardziej mylnego. Leżenie (więcej niż fizjologiczne podczas snu) powoduje - bez dwóch zdań!! następujące powikłania zarówno po stronie mamy:

1. Zwiększa kilkukrotnie ryzyko zakrzepicy, które i tak w ciąży jest już zwiększone. Zakrzepica jest chorobą z potencjalnie śmiertelnym skutkiem dla matki,
2. Powoduje zanik mięśni – co tak naprawdę pogarsza rokowanie chociażby w zagrażającym porodzie przedwczesnym. Mięśnie, tak właśnie mięśnie, są nam potrzebne, żeby ciąże utrzymać. Co więcej to właśnie mięśnie są nam potrzebne, żeby dziecko urodzić,
3. Powoduje zanik masy kostnej,
4. Zwiększa ryzyko obrzęków,
5. Powoduje zaburzenia pracy przewodu pokarmowego,
6. Powoduje depresję i inne zaburzenia psychiczne,

jak i noworodka:

1. Ruch mamy jest bardzo istotny do tego aby dziecko ułożyło się główkowo do porodu,
2. Ruch mamy przyczynia się do prawidłowego napięcia mięśniowego u niemowlaka,
3. Jeżeli mama przebywa głównie w jednej pozycji np. leży na lewym boku przez większość dnia to może to powodować asymetrię ułożeniową u noworodka,
4. Zanik mięśni mamy zwiększa ryzyko porodu drogą cięcia cesarskiego,
5. Udowodniono, że dzieci matek po reżimie łóżkowym rodzą się z niższą masą urodzeniową.

Istnieje prawdopodobnie jeszcze więcej doniesień na temat szkodliwości reżimu łóżkowego u kobiet w ciąży – ale wydaje mi się, że nadmieniłam najważniejsze.

Chciałbym teraz nie być „gołosłowna” i zacytować wam kilka prac naukowych łącznie z linkami.
Wczoraj wpisując w Pubmed „bed rest + pregnancy” – ku mojemu autentycznemu zaskoczeniu nie znalazłam żadnej nowej (po 2000 roku) pracy, która by zalecała leżenie (poza jednym wyjątkiem) od którego może zacznę.

Istnieje minimalna przewaga leżenia nad nieleżeniem przy PPROM – czyli przedwczesnym odpłynięciu płynu owodniowego.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26461925

W wszystkich innych wskazaniach – leżenie nie pomaga.

Zalecenie leżenia nie poprawia rokowania przy zagrażającym porodzie przedwczesnym.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25821121

Zalecenie leżenia nie poprawia rokowania przy ciążach mnogich.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20614420

Zalecenie leżenia nie poprawia rokowania w zagrażającym poronieniu oraz krwawieniu w pierwszej połowie ciąży.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15846669
Nie powinno się zalecać leżenia przy nadciśnieniu tętniczym w ciąży.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16235323
Również warte podkreślenia jest, że leżenie wpływa niekorzystnie na efektywność procedur związanych z ciążami in vitro.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26986834

W tym artykle nawet znajdziecie informacje, że NIEETYCZNE jest zalecać reżim łóżkowy kobietom zważając na możliwe skutki uboczne.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23812466

Wspaniały artykuł – dodatkowo wydany w tak zwanym OPEN ACCESS – czyli artykuł w pełnej wersji dla każdego – dostępny jest tu.

Lack of evidence for prescription of antepartum bed rest, Judith A Maloni

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3226811/

(Tych, którzy dadzą radę czytać po medycznym angielsku – bardzo zachęcam do przeczytania całości.)

Ogólnie mimo, że tak naprawdę wszystkie dostępne prace mówią jednogłośnie, aby nie zalecać leżenia w ciąży, bo ono nie pomaga, a może nawet szkodzić.

To wciąż około 90% lekarzy zaleca leżenie w wielu powikłaniach ciąży, w szczególności w zagrażającym porodzie przedwczesnym

(Tu macie artykuł cytujący te dane https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19019329 )

Znalazłam też inne dane, że około 700 tysięcy kobiet w USA rocznie ma zalecenie leżenia w ciąży. Z mojej wczorajszej „ankiety” do was na facebooku wynika, że na 3200 osób, które były w ciąży i odpowiedziały na moje pytanie aż 1200 miało zalecono leżenie w ciąży – czyli można domniemywać, że prawie 40% ciężarnych w Polsce ma zalecenie leżenia w pewnym okresie ciąży.
Czy ja was tym artykułem chce zachęcić do ruchu? Nie. To nie jest mój cel – choć ruch w ciąży zdrowej (!) jest zdecydowanie zalecany.

Chcę wam nadmienić różnicę między odpoczywaniem – czyli oszczędzającym trybem życia, a leżeniem.
Bo wydaje mi się jednak, że większość lekarzy właśnie zaleca oszczędzający tryb życia – a kobiety, głównie za sprawą zabobonów i dobrych rad mam i babć – LEŻĄ.

Za leżenie uważa się znajdowanie się w pozycji horyzontalnej więcej niż 22 godziny na dobę – z wstawaniem w bardzo ograniczonych sytuacja np. do toalety lub aby się ubrać.
I to nie jest zalecane.

Wyjątek stanowią:
Odpłynięcie płynu owodniowego – przez okres do ustania odpływania.
Krwawienie lub plamienie z łożyska przodującego lub naczyń przodujących.

Natomiast oszczędzający tryb życia – czyli to co ja swoim pacjentkom nazywam trybem życia „leniwej królowej” – jak najbardziej jest dopuszczalne i może być zalecany w:

- zagrażającym porodzie przedwczesnym – czyli przedwczesne skurcze lub skrócenie się szyjki macicy,
- zagrażającym poronieniu,
- ciąży mnogiej,
- nadciśnieniu tętniczym,
- niewydolności łożyskowej.

Co to znaczy tryb życia "leniwej królowej"? Nie pracujemy fizycznie, nie dźwigamy, czytamy dużo książek – siedząc lub leżąc, spotykamy się na miłe spotkania z koleżankami, nie denerwujemy się, nie robimy ciężkich zakupów, wykorzystujemy pomoc mamy, męża czy sąsiadki - to rzeczy, które instynkt nam mówi, że nie powinniśmy robić.

Na pewno pod tym postem będzie pełno komentarzy w stylu:
"Mi zalecono leżenie, leżałam tak jak lekarz kazał - 3 miesiące plackiem. Urodziłam zdrowego synka - własnie dzięki temu. A Pani pisze jakieś brednie. Patrzę na mojego synka i nie wierzę, że to nie pomogło."

Rozumiem ten komentarz, nie jest on niestety podparty naukowo. Bardzo się cieszę, że macie zdrowe dzieci. Pytanie moje jest takie – nie będziemy znali na nie odpowiedzi – czy gdybyś w tej ciąży nie leżała, ale funkcjonowała oszczędnie - czy rokowanie nie byłoby takie samo? Bo tak sugeruje literatura naukowa – co chciałam wam dziś zademonstrować. Mniej lub bardziej udanie.