Nadciśnienie tętnicze w ciąży okiem kardiologicznym

Mama
Medycznie
20 listopada 2018
Nicole

Nadciśnienie tętnicze w ciąży

Nadciśnienie tętnicze podczas ciąży to istotny problem kliniczny, który występuje w 6-10% wszystkich ciąż w Europie oraz Stanach Zjednoczonych i nadal stanowi jedną z głównych przyczyn śmiertelności matek i nienarodzonych dzieci.  Dodatkowo w ostatnich 2 dekadach odnotowano aż 25% wzrost częstości występowania nadciśnienia w ciąży. Skąd ten wzrost? Autorzy wielu badań naukowych podają związek z obserwowanym trendem w kierunku późniejszego macierzyństwa (na nadciśnienie tętnicze choruje tylko 1-2% kobiet w wieku 18-29lat, ale już 5-22% kobiet w wieku 30-39lat) zastosowaniem technik wspomaganego rozrodu, nakładanie się czynników środowiskowych jak epidemia otyłości, brak wysiłku fizycznego, zła dieta itp. 

Dlaczego rozwija się nadciśnienie?

Fizjologicznie w przebiegu „zdrowej” ciąży ciśnienie tętnicze ulega obniżeniu- ciśnienie skurczowe, czyli potocznie mówiąc górne obniża się już na początku ciąży, a ciśnienie rozkurczowe (potocznie dolne) obniża się do II trymestru, po czym stopniowo rośnie w III trymestrze. Te zmiany nie dzieją się bez przyczyny. Ciśnienie obniża się, aby krew mogła łatwiej przepływać przez łożysko. Reakcja ta jest zachowana również u kobiet, które chorowały na nadciśnienie przed ciążą (ale mogły o tym nie wiedzieć), dlatego u pacjentek zgłaszających się na pierwszą wizytę położniczą do 18 tygodnia ciąży istnieje większe prawdopodobieństwo nie rozpoznania nadciśnienia ciążowego, ponieważ w tym okresie z uwagi na fizjologiczny spadek jego wartości mogą być prawidłowe.

A dlaczego u dotychczas zdrowej kobiety bez nadciśnienia w ciąży rozwija się nadciśnienie? Dotychczas nie udało się w pełni tego wyjaśnić. Główną rolę przypisuje się zaburzeniom implantacji łożyska, a dokładnie zaburzeniom w tzw. tętnicach spiralnych. W zdrowej ciąży tętnice spiralne zwiększają kilkukrotnie swoją średnice i powodują, że przepływ krwi między macicą a łożyskiem wzrasta. W stanie przedrzucawkowym tętnice zanikają i zwężają się prowadząc do spadku przepływu między macicą a łożyskiem. To z kolei zaburza równowagę między wieloma czynnikami, które wpływają na równowagę między skurczem a rozkurczem naczyń, robi się reakcja zapalna, łożysko funkcjonuje nieprawidłowo i to wszystko jest odpowiedzialne za wzrost ciśnienia. Ja prosty kardiolog o łożysku i jego patologii nie będę się tu więcej mądrzyć, dlatego po więcej informacji odsyłam Was do artykułu napisanego przez Nicole: 

https://mamaginekolog.pl/nadcisnienie-tetnicze-w-ciazy/

Podział nadciśnienia

Prawidłowe ciśnienie w trakcie ciąży to poniżej 140/90 mmHg. Nadciśnienie tętnicze rozpoznajemy, gdy w pomiarach stwierdzamy ciśnienie skurczowe ≥ 140 mmHg i/lub rozkurczowe ≥ 90 mmHg. Dodatkowo nadciśnienie tętnicze możemy podzielić na:

-łagodne- gdy w pomiarach wartości nie przekraczają 140–159/90– –109 mm Hg 

- ciężkie, gdy w wartości w pomiarach wynoszą ≥ 160/110 mm Hg

Podział nadciśnienia tętniczego jest trochę umowny i jak uczułam się o nim na studiach to szczerze mówiąc wydawał mi się trochę dziwny.  (Miałam dokładnie tak samo - ;) - Nicole) Patrząc na inne choroby wikłające ciążę, np. cukrzycę jest jasne, że jak pojawią się w ciąży to jest ciążowe, a z nadciśnieniem jest tak, że aż do 20 tygodnia jest niezwiązane z ciążą. ;)

Podział wygląda tak:

-nadciśnienie uprzednio występujące- czyli ciśnienie, które wystąpiło przed zajściem w ciążę lub rozwinęło się przed 20 tygodniem ciąży i utrzymuje się powyżej 6 tygodni po porodzie.

Jeśli nadciśnienie tętnicze rozwija się przed 20 tygodniem ciąży najczęściej oznacza to, że istniało przed zajściem w ciążę, ale było niezdiagnozowane. Jeśli kobieta wie, że choruje na nadciśnienie i przyjmuje z tego powodu leki, warto by przed zajściem w ciążę omówiła ze swoim lekarzem modyfikację leczenia. Niektóre leki obniżające ciśnienie nie powinny być stosowane w ciąży, ponieważ działają niekorzystnie na rozwijające się dziecko. Kobiety z rozpoznanym nadciśnieniem powinny mieć zapewnione regularne kontrole lekarskie i położnicze oraz badania krwi i moczu, by zawczasu rozpoznać ewentualny stan przedrzucawkowy. Każda kobieta z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym która chce zajść w ciąże powinna (o ile nie zrobiła tego wcześniej) zmienić swoje nawyki- wdrożyć aktywność fizyczną, rzucić palenie, zrezygnować z alkoholu, i unormować masę ciała.

-nadciśnienie wywołane ciążą- rozwija się po 20 tygodniu ciąży i zazwyczaj ustępuje w ciągu 6 tygodni po porodzie.

Często łagodne, niewymagające włączenia leków. Ważne są samodzielne pomiary ciśnienia w domowej kontroli i częste badania ogólne krwi, a przede wszystkim moczu. Dlaczego moczu? Otóż to co uważnie obserwujemy w badaniu moczu to białko. Pojawienie się białka w dużej ilości oznacza, że rozwija się stan przedrzucawkowy (o nim niżej). Nadciśnienie wywołane ciążą najczęściej przebiega bez białkomoczu.

Każda ciężarna z nadciśnieniem tętniczym powinna mieć również przeprowadzane regularne badania USG, by monitorować: jak dziecko rośnie, objętość wód płodowych i przepływy krwi do łożyska, czyli tak zwany USG Doppler.

-stan przedrzucawkowy (preeklampsja)- to pojawienie się nadciśnienia wywołanego ciążą z dużym białkomoczem (powyżej 0,3g na dobę). Stan przedrzucawkowy może wystąpić zarówno u kobiet z nadciśnieniem rozpoznanym przed ciążą, jak i nadciśnieniem po raz pierwszy rozpoznanym w ciąży. Zwykle pojawia się po 20 tygodniu i mija w ciągu 6 tygodni od porodu. Jest to rzadkie, ale zdarza się, że stan przedrzucawkowy i rzucawka mogą pojawić się również po raz pierwszy do czterech tygodni po porodzie!

Stan przedrzucawkowy to tak naprawdę nie tylko nadciśnienie z białkiem w moczu, ale poważne zaburzenie wielonarządowe (nerek, wątroby, układu krzepnięcia), mogące powodować komplikacje zarówno dla matki, jak i dla dziecka. Często, jeśli choroba postępuje i lekarzom nie udaje się doraźnie lekami stabilizować stanu matki, jedynym sposobem skutecznego leczenia stanu przedrzucawkowego jest poród.

Do innych stanów klinicznych związanych z nadciśnieniem należą:

- Nadciśnienie białego fartucha- podwyższone wartości ciśnienia na wizycie w gabinecie najczęściej wynikające z emocji. W takim przypadku wyniki pomiarów w domu są prawidłowe. Jednak wykazano, że tendencja to wysokich ciśnień w gabinecie zwiększa ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego.

- Nadciśnienie tętnicze ukryte-to z kolei jest odwrotnie, na wizycie występują prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego, a w domowych pomiarach albo w 24 godzinnym zapisie ciśnień występują podwyższone wartości.

Istnieją jeszcze wtórne formy nadciśnienia tętniczego dotyczą około 0,2% wszystkich ciąż i są rozpoznawane u 2-5% kobiet z nadciśnieniem tętniczym. Mogą one wynikać z przyczyny nerkowych (kłębuszkowe zapalenie nerek, śródmiąższowe zapalenie nerek, wielotorbielowatość nerek), dysplazja włóknisto mięśniowa tętnic nerkowych, przyczyny nadnerczowe (pierwotny hiperaldosteronizm, pheochromocytowa), koarktacja aorty itp. Zazwyczaj wtórnych przyczyn poszukujemy (o ile nie zostały wykryte przed ciążą) jak nadciśnienie w ciąży nie odpowiada na leczenie.

Jakie są objawy nadciśnienia tętniczego?

Najczęściej nadciśnienie tętnicze (łagodne i średnie) w ciąży nie daje żadnych objawów. Dlatego właśnie regularne pomiary powinny być przeprowadzane na każdej wizycie u lekarza i położnej. Ponad to należy regularnie kontrolować mocz, by możliwie wcześnie rozpoznać stan przedrzucawkowy. Jednak, gdy ciśnienie zaczyna gwałtowanie wzrastać lub rozwija się białkomocz, którego nie jesteśmy świadome, pojawiają się objawy alarmujące. Wówczas należy pilnie zgłosić się do lekarza lub położnej, by przeprowadzić pilną diagnostyką.

Objawy alarmujące to:

-silne, nieustępujące bóle głowy, niereagujące na środki przeciwbólowe,

-zaburzenia widzenia - niewyraźne widzenie, błyski, plamy,

-nudności i wymioty pojawiające się w zaawansowanej ciąży,

-ból brzucha - charakterystyczny dla stanu przedrzucawkowego jest ból w górnej części brzucha, najczęściej po prawej stronie,

-osłabione lub niewyczuwalne ruchy dziecka,

- ogólne bardzo złe samopoczucie,

-obrzęki - nagle pojawiające się obrzęki twarzy i dłoni.

Jeśli chodzi o obrzęki szczególnie stóp, dłoni i twarzy to jest to bardzo częsta dolegliwość w ciąży. I zdecydowana większość obrzęków nie ma nic wspólnego ze stanem przedrzucawkowym. Ja sama będąc w dwóch ciążach byłam spuchnięta jak balon. Do tego stopnia, że pod koniec ciąży do pracy chodziłam tylko w crocks’ach, bo nie mogłam założyć żadnych innych butów! (na szczęście było ciepło). I oczywiście nie były to obrzęki związane z nadciśnieniem ciążowym lub rozwijającym się stanem przedrzucawkowym. W tych nagłych obrzękach bardziej chodzi o szybkość ich narastania - nie było obrzęków i nagle się pojawiły lub były umiarkowane, a w ciągu na przykład jednego dnia stały się bardzo duże.

Jak wykryć nadciśnienie tętnicze?

Pomiary ciśnienia- Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego opiera się głównie na pomiarach wykonanych na wizycie, a jeśli te wyjdą podwyższone to zaleca się domowe pomiary ciśnienia tętniczego- 2 pomiary 2 razy dziennie. Zasady pomiaru ciśnienia tętniczego opisałam Wam w artykule 

Całodobowa rejestracja ciśnienia tętniczego (ABPM) – czyli tzw. Holter ciśnieniowy. Badanie to jest polecane dla kobiet z nadciśnieniem białego fartucha, z podejrzeniem nadciśnienia ukrytego, jak wyniki pomiarów domowych są niespójne, u kobiet z cukrzyca lub chorobami nerek

Badania laboratoryjne- diagnozując nadciśnienie należy wykonać podstawowe badania laboratoryjne: morfologię krwi obwodowej z oceną hematokrytu, aktywność enzymów wątrobowych, stężenie sodu, potasu, TSH, glukozy na czczo, stężenie kreatyniny w surowicy oraz stężenie kwasu moczowego w surowicy. W ostatnich latach odkrywane są tzw. Biomarkery które służą do przewidywania ryzyka wystąpienia stanu przedrzucawkowego. Do takich biomarkerów należy m.in PIGF (czynnik wzrostu łożyska), sFlt-1 (rozpuszczalna fms-podobna kinaza tyrozynowa 1) i białko PAPP-A 

U każdej ciężarnej należy regularnie monitorować występowanie białkomoczu (to właśnie dlatego w ciąży co chwile oddaje się mocz do badania)

EKG- Badanie Ekg wykonujemy we wstępnej diagnostyce nadciśnienia tętniczego. Jeśli lekarz zobaczy, że w badaniu obecne są cechy przerostu mięśnia serca to skieruje ciężarną na badanie echokardiograficzne

Badanie echokardiograficzne – jest badaniem preferowanym w ciąży w diagnostyce chorób sercowo-naczyniowych z uwagi na brak szkodliwości. Pozwala ocenić budowę i funkcję różnych elementów serca. Jeśli w badaniu potwierdzi się przerost mięśnia lewej komory serca, to ciężarną kwalifikuje do natychmiastowego rozpoczęcia leczenia obniżającego ciśnienie. 

Usg nerek i badanie dopplerowskie tętnic nerkowych- badanie wykonujemy przede wszystkim przy podejrzeniu wtórnych przyczyn nadciśnienia tętniczego 

Badania radiologiczne- w diagnostyce nadciśnienia wykonywane rzadko, ale to o czym wspomnę, bo często budzi to Wasze obawy to rezonans magnetyczny jest badaniem bezpiecznym w ciąży. Obecnie uważa się również, że tomografia komputerowa do dawki promieniowania 100mGy też jest bezpieczna (a zazwyczaj dawka promieniowania w czasie badania to 35-50mGy). Natomiast środki kontrastowe na bazie gadolinu uznane są za niebezpieczne i nie powinny być stosowane w ciąży. 

Leczenie nadciśnienia tętniczego

Oprócz leków, ważne są też metody niefarmakologiczne takie jak: Zdrowa zbilansowana dieta, wyeliminowanie z życia papierosów i alkoholu, unikanie bardzo solonej żywności (ale nie ma zaleceń, by nie przekraczać w diecie 5g soli na dobę, tak jak to jest zalecane u kobiet niebędących w ciąży, a z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym).  To co ważne - w przypadku otyłych kobiet zalecane jest zwiększenie masy ciała w ciąży maksymalnie o 7kg. Nie należy przesadzać z napojami zawierającymi kofeinę- nie więcej niż 200mg/ dzień (w porcji kawy może znajdować się od 50- 160mg kofeiny). Jeśli ciężarna dobrze kontroluje ciśnienie, a przed ciążą była aktywna fizycznie to w ciąży jak najbardziej zaleca się kontynuowanie umiarkowanej aktywności fizycznej.

Leki 

W przypadku, gdy wartości ciśnienia stale przekraczają 140/90 a według wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego 150/95 mmHg wymagane jest włączenie leczenia doustnego. Do leków pierwszego wyboru należą metyldopa, labetalol i nifedypina o przedłużonym uwalnianiu. Leki te mogą być stosowane pojedynczo lub wszystkie na raz, gdy kontrolą ciśnienia jest niezadowalająca. Labetalol i nifedypina są niedostępne w Polsce, ale bez problemu można jest sprowadzić na tzw. Import docelowy. Wówczas wniosek o import wypełnia lekarz prowadzący. Do innych leków uznawanych za bezpieczne i dopuszczonych do terapii nadciśnienia w ciąży należą: werapamil, metoprolol, prazosyna, hydralazyna (też niedostępna w Polsce) i klonidyna. 

Zapobieganie

W zapobieganiu stanowi przedrzucawkowemu u kobiet obarczonych dużym ryzykiem jego wystąpienia, zalecane jest stosowanie kwasu acetylosalicylowego (aspiryny) w dawce 100-150 mg na dobę od 12 tygodnia ciąży (ale nie później niż od 16 tygodnia) do 36 tygodnia ciąży. Stosowanie kwasu acetylosalicylowego należy rozważyć u kobiet z grupy tzw. umiarkowanego ryzyka stanu przedrzucawkowego. 

 Z wysokim ryzykiem stanu przedrzucawkowego wiąże się:

• nadciśnienie we wcześniejszej ciąży; 

• przewlekła choroba nerek; 

• choroba autoimmunologiczna, taka jak toczeń rumieniowaty układowy lub zespół antyfosfolipidowy; 

• cukrzyca typu 1 lub 2; 

• przewlekłe nadciśnienie tętnicze. 

Z umiarkowanym ryzykiem stanu przedrzucawkowego wiąże się występowanie więcej niż 1 z następujących sytuacji:

• pierwsza ciąża; 

• wiek ≥ 40 lat;

 • odstęp między ciążami ponad 10 lat; 

• BMI ≥ 35 kg/m2 podczas 1. wizyty; 

• stan przedrzucawkowy w wywiadach rodzinnych;

 • ciąża mnoga.

 

O profilaktyce kwasem acetylosalicylowym w ciąży Nicola pisała tu:

https://mamaginekolog.pl/profilaktyka-kwasem-acetylosalicylowym-ciazy/

Oczywiście decyzja o wskazaniach do włączenia leku powinna być podjęta po konsultacji z ginekologiem prowadzącym ciążę.

Co po porodzie?

Kobietę w ciąży z nadciśnieniem u której nie występują żadne powikłania kwalifikuje się do porodu pomiędzy 37. a 39. tygodniem ciąży. Natomiast wybór drogi porodu (czy siłami natury czy przez cesarskie cięcie) u kobiet z nadciśnieniem zależy od nasilenia objawów stanu przedrzucawkowego, tygodnia ciąży, wywiadu położniczego. Czasem zdarza się również tak że nadciśnienie nie ustępuje mimo zastosowania silnej terapii obniżającej ciśnienie, stan ten zagraża życiu matki i/lub dziecka wówczas natychmiastowe rozwiązanie ciąży jest jedynym skutecznym sposobem leczenia nadciśnienia. 

W pierwszym tygodniu po porodzie mogą utrzymywać się jeszcze podwyższone wartości ciśnienia. Zdarza się również, że nadciśnienie pojawi się dopiero w połogu i wtedy jest objawem alarmującym i nie powinno być bagatelizowane! Do pełnej normalizacji ciśnień powinno dojść w ciągu 6 tygodni (jeśli rozpoznano nadciśnienie spowodowane ciążą). Po porodzie nie ma przeciwwskazań do przyjmowania leków hipotensyjnych, które były zabronione w ciąży. Dobrze też odstawić (zmienić pod kontrolą lekarza na inny lek) stosowaną w trakcie ciąży metyldopę, ponieważ udowodniono, że powoduje lub nasila depresję poporodową.

Nadciśnienie i karmienie piersią.

Karmienie piersią nie powoduje wzrostu ciśnienia tętniczego. A nadciśnienie tętnicze nie jest przeciwwskazaniem do karmienia piersią. Wszystkie leki obniżające ciśnienie przechodzą do mleka, ale ich stężenie jest minimalne i nie zagraża dziecku. Jest to też dość nowe doniesienie i ostatnich latach wiele się w tym temacie zmieniło. W tym temacie polecam również artykuł Nicoli

https://mamaginekolog.pl/leki-w-trakcie-laktacji/

Czy nadciśnienie przebyte w ciąży wpływa na dalsze życie?

W ostatnich latach rośnie zainteresowanie występowaniem powikłań sercowo-naczyniowych u kobiet po stanach nadciśnieniowych wywołanych ciążą. Według doniesień ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego, udaru mózgu i choroby niedokrwiennej serca w późniejszym okresie życia jest zwiększone. Uważa się również, że wzrasta częstość rozwoju cukrzycy i zaburzeń lipidowych, Dlatego zaleca się coroczne wizyty u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w celu oceny ciśnienia tętniczego i wykonania kontrolnych badań.

Zagrożenie życia

Na koniec napisze Wam jeszcze o dwóch bardzo poważnych (i zagrażających życiu) stanach związanych z nadciśnieniem tętniczym w ciąży. Pierwszy z nich to rzucawka (cały czas piszę o stanie przedrzucawkowym, więc w końcu gdzieś musi się pojawić rzucawka).

Rzucawka jest ciężkim powikłaniem stanu przedrzucawkowego.  Charakteryzuje się napadami ataków drgawkowych takich jak w padaczce. Jest stanem bardzo niebezpiecznym zarówno dla życia matki jak i dziecka.

Zespół HELLP jest kolejnym zagrażającym życiu powikłaniem ciąży, zwykle uważanym za wariant stanu przedrzucawkowego. Nazwa pochodzi od pierwszych liter elementów składających się na zaburzenia występujące w tym zespole- zaburzeń wątroby, krwi i układu krzepnięcia.

(H-hemolysis EL-elevated liver enzymes LP-low platelet count). Najczęściej występuje między 27. a 37. tygodniem ciąży, chociaż zdarzają się też przypadki poporodowe. Czasem jest trudny do zdiagnozowania, ponieważ nie zawsze występuje z nadciśnieniem tętniczym i białkomoczem.  OBJAWY ALARMUJĄCE opisane wyżej są również objawami zespołu HELLP.

Zarówno w rzucawce, jak i w zespole HELPP często jedynym skutecznym sposobem leczenia jest zakończenie ciąży.

Co nie rzadko jest przyczyną przedwczesnego porodu. Przedwczesnego porodu, który nie jest samoistny, tylko wywołany przez lekarzy (fachowo nazywa się to jatrogennych) - co prawda mogło by się wydawać pogarsza rokowanie dla dziecka, ale tak naprawdę jest zabiegiem ratującym życie matki, a skoro matki ciężarnej to też płodu.

 Podsumowując, nadciśnienie tętnicze w ciąży u większości kobiet ma przebieg łagodny - jednak taka ciąża powinna być pod większym nadzorem, bo może się ono przeistoczyć w bardzo poważny stan chorobowy zarówno mamy jak i dziecka.

Nadciśnienie tętnicze nierzadko jest przyczyną mniejszej lub większej niewydolności łożyska, a co za tym idzie gorszego wzrastania dzieciątka, dlatego monitorowanie wzrastania i dobrostanu dziecka na podstawie regularnych badań USG oraz KTG jest kluczowe. Nie ma jednoznacznych wytycznych jak często i od kiedy powinny być te badania wykonywane, bo będzie to zależało od tego jakie wartości ciśnienia ma mama oraz tego jakie są poprzednie wyniki badań - częstotliwość dostosuje lekarz do potrzeb każdej pacjentki.

Opracowane na podstawie:

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension

2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy