Loading...

28 kwietnia 2017

10 min.

Położenie miednicowe – czy to powód do zmartwienia?

Co zro­bić, je­że­li pod­czas USG III try­me­stru na­sze dziec­ko leży uło­żo­ne mied­ni­co­wo? Po pierw­sze – nie sta­waj­cie na gło­wie (w cu­dzy­sło­wie i prze­no­śni) – to na­praw­dę nie po­mo­że.

Nicole Sochacki-Wójcicka

Mamaginekolog

O tyle, o ile u więk­szo­ści zwie­rząt po­zy­cja po­tom­ka do po­ro­du nie ma więk­sze­go zna­cze­nia, o tyle u czło­wie­ka naj­ko­rzyst­niej jest, je­że­li na­sza naj­waż­niej­sza, a za­ra­zem naj­więk­sza i naj­tward­sza część cia­ła czy­li gło­wa uro­dzi­ła się jako pierw­sza. 95-97% dzie­ci wła­śnie w ta­kiej po­zy­cji, na­zy­wa­nej po­ło­że­niem głów­ko­wym (ang. ce­pha­lic pre­sen­ta­tion), pod ko­niec cią­ży (czy­li po 37 ty­go­dniu) się znaj­du­je.

3-5% pło­dów po 37. ty­go­dniu cią­ży nie jest fi­zjo­lo­gicz­nie, czy­li pra­wi­dło­wo, uło­żo­ne do po­ro­du. Więk­szość tych dzie­ci leży mied­ni­co­wo, część leży po­przecz­nie w brzu­chu mamy lub sko­śnie. Pod po­ję­ciem po­ło­że­nia mied­ni­co­we­go znaj­du­je się tak na­praw­dę kil­ka róż­nych po­zy­cji.

Po­ło­że­nie mied­ni­co­we w kil­ku wa­rian­tach

Po­ło­że­nie mied­ni­co­we wy­stę­pu­je w 3 wa­rian­tach:

  • po­ło­że­nie po­ślad­ko­we,
  • po­ło­że­nie stóp­ko­we,
  • po­ło­że­nie mied­ni­co­we zu­peł­ne (naj­ko­rzyst­niej­sze z wszyst­kich po­ło­żeń mied­ni­co­wych), co ozna­cza, że dzie­ciąt­ko leży pupą w dół i ma wszyst­kie sta­wy koń­czyn dol­nych zgię­te, czy­li sie­dzi jak­by „po tu­rec­ku”.

Przy po­ło­że­niu mied­ni­co­wym zu­peł­nym ob­wód czę­ści przo­du­ją­cej do po­ro­du, czy­li tej któ­ra ro­dzi się jako pierw­sza – jest za­zwy­czaj taki sam jak ob­wód głów­ki – i po­ro­dy mied­ni­co­we z po­zy­cji mied­ni­co­wej zu­peł­nej są przez to dla ko­bie­ty i dziec­ka naj­ko­rzyst­niej­sze.

Nie­ste­ty przed roz­po­czę­ciem się ak­cji po­ro­do­wej bar­dzo cięż­ko lub wręcz nie­moż­li­we jest oce­nić w ja­kiej z od­mian mied­ni­co­wych po­zy­cji dzie­ciąt­ko się znaj­du­je. Co wię­cej dzie­ciąt­ko może w trak­cie po­ro­du zmie­nić uło­że­nie nó­żek i płyn­nie przejść z jed­nej po­zy­cji w inną.

Głów­nym pro­ble­mem przy po­ro­dzie z po­ło­że­nia mied­ni­co­we­go jest do­kład­nie to samo co przy po­ro­dzie z po­zy­cji głów­ko­wej – czy­li po­ród głów­ki, to ona sta­no­wi „naj­więk­szy” opór.

Jed­nak za­sad­ni­czą róż­ni­cą po­mię­dzy po­ro­dem z po­ło­że­nia głów­ko­we­go a mied­ni­co­we­go jest ko­lej­ność – to co na­pi­sze jest oczy­wi­ste i lo­gicz­ne, ale też być może nikt o tym tak nie my­ślał. Je­że­li po­ród z po­ło­że­nia głów­ko­we­go nie po­stę­pu­je – np. bo mied­ni­ca mamy jest za mała – to wy­ko­nu­je­my ce­sar­skie cie­cie, kie­dy całe dziec­ko jest „w środ­ku”. Na­to­miast przy po­ro­dzie mied­ni­co­wym, je­że­li po­ród nie po­stę­pu­je na po­zio­mie po­ro­du głów­ki to cała resz­ta cia­ła „jest już na ze­wnątrz” i wy­ko­na­nie szyb­kie­go cię­cia ce­sar­skie­go sta­je się de fac­to nie­moż­li­we.

Dla­cze­go nie­któ­re dzie­ci leżą mied­ni­co­wo?

To jest bar­dzo trud­ne py­ta­nie, na któ­re nie do koń­ca zna­my od­po­wiedź. Ale spró­bu­ję Wam część za­gad­nień z na­tu­ral­nym ob­ro­tem dziec­ka do po­ro­du przy­bli­żyć.

Pra­wie do koń­ca II try­me­stru, czy­li oko­ło 27.-28. ty­go­dnia cią­ży – zde­cy­do­wa­na więk­szość pło­dów leży w tak zwa­nych po­zy­cjach do­wol­nych. To zna­czy, że może się do­wol­nie ru­szać w brzusz­ku mamy, w jed­nej chwi­li może le­żeć po­przecz­nie a chwi­lę póź­niej pupą w dół, a jesz­cze chwi­lę póź­niej głów­ką w dół i tak w kół­ko. Nie­któ­re dzie­ci czę­ściej się „wier­cą” inne rza­dziej – nie ma w tym nic złe­go. Taki mają tem­pe­ra­ment.

Przy­to­czę tu pew­ną hi­sto­ryj­kę mo­jej przy­ja­ciół­ki Klau­dii – jej sy­nek już od 20. ty­go­dnia cią­ży na każ­dym USG – a mia­ła ich kil­ka, był uło­żo­ny głów­ko­wo. Klau­dia się mar­twi­ła „Jak to? Cze­mu Ja­siek już od 20. ty­go­dnia leży jak do po­ro­du”. Uspo­ka­ja­łam ją, że to zu­peł­nie nor­mal­ne, że do­brze leży i nie ma się czym przej­mo­wać, a to, że się nie wier­ci być może zna­czy, że jest chło­pa­czek spo­koj­ny z cha­rak­te­ru.

Tym­cza­sem by­łam rów­no­le­gle w cią­ży i Ro­ge­rek co kil­ka dni miał inną po­zy­cję. Rok póź­niej po­je­cha­ły­śmy z na­szy­mi syn­ka­mi na wa­ka­cje na Sar­dy­nię – zgad­nij­cie, któ­ry la­tał jak sza­lo­ny po pla­ży a któ­ry grzecz­nie le­pił zam­ki z pia­sku. Ja­siek był tym spo­koj­nym i jest taki do dziś. Ta hi­sto­ria po­ka­zu­je mi, że tem­pe­ra­ment mamy już w okre­sie pre­na­tal­nym.

No, ale wra­ca­jąc do me­ri­tum i tre­ści tego wpi­su – zde­cy­do­wa­na więk­szość dzie­ci pod ko­niec dru­gie­go try­me­stru ukła­da się już pra­wi­dło­wo, czy­li głów­ko­wo do po­ro­du. Na­tu­ra to tak wy­my­śli­ła, że głów­ka dziec­ka swo­im naj­więk­szym ob­wo­dem pa­su­je do wcho­du mied­ni­cy kost­nej mamy ni­czym klucz do dziur­ki od klu­cza. Ten klucz (głów­ka) jak wie­cie ro­śnie i w koń­cu jak ma od­po­wied­ni roz­miar po pro­stu „wpa­da” do prze­zna­czo­nej dla nie­go dziur­ki (mied­ni­cy mamy) wy­ko­nu­jąc do­wol­ne ru­chy w brzu­chu.

90% dzie­ci pod­czas USG III try­me­stru, czy­li po­mię­dzy 28.-32. ty­go­dniem cią­ży, jest już w po­ło­że­niu głów­ko­wym i zde­cy­do­wa­na więk­szość z nich zo­sta­je w ta­kiej po­zy­cji do po­ro­du.

Z tych 10% dzie­ci, któ­re jesz­cze nie leżą głów­ko­wo oko­ło po­ło­wa sa­mo­ist­nie się od­krę­ci do 34. ty­go­dnia. Po tym ter­mi­nie już bar­dzo nie­wie­le dzie­ci się od­wra­ca pra­wi­dło­wo do po­ro­du – ale nie moż­na tego też stu­pro­cen­to­wo wy­klu­czyć.

Znam do­brych kil­ka sy­tu­acji gdzie pa­cjent­ka przy­cho­dzi­ła na pla­no­we cie­cie ce­sar­skie, bo dziec­ko było uło­żo­ne mied­ni­co­wo, a w 40. ty­go­dniu w dniu pla­no­we­go CC, spraw­dza­jąc po­ło­że­nie na izbie przy­jęć dziec­ko le­ża­ło głów­ko­wo i ko­bie­ta za­miast na salę cięć wró­ci­ła do domu, aby kil­ka dni po­cze­kać jesz­cze na na­tu­ral­ny po­ród.

Dla­cze­go zda­rza się, że dziec­ko się nie od­wra­ca?

Tak na­praw­dę wszyst­ko spro­wa­dza się do trzech czyn­ni­ków:

  • mied­ni­ca mamy ma nie­ty­po­wy kształt,
  • głów­ka dziec­ka ma nie­ty­po­wy kształt,
  • dziec­ko się mniej ru­sza albo z ja­kichś przy­czyn ma ogra­ni­czo­ne ru­chy.

Chcia­ła­bym te­raz po­dać przy­kła­dy dla każ­de­go z tych czyn­ni­ków, ale na wstę­pie chcę za­zna­czyć, że w teo­rii to wszyst­ko się wy­da­je lo­gicz­ne i pro­ste, a w prak­ty­ce to naj­zwy­czaj­niej nie wiem dla­cze­go aku­rat to dziec­ko, u tej mamy się nie od­wró­ci­ło.

Zmie­nio­ny kształt wcho­du mied­ni­cy mamy:

  • wady wro­dzo­ne mied­ni­cy (m.in. dys­pla­zja sta­wów bio­dro­wych),
  • po­ura­zo­we zmia­ny kształ­tu mied­ni­cy kost­nej,
  • ło­ży­sko przo­du­ją­ce, po­nie­waż za­kry­wa kształt mied­ni­cy.

Zmie­nio­ny kształt głów­ki dziec­ka:

  • wady wro­dzo­ne – w bar­dzo wie­lu wa­dach ge­ne­tycz­nych kształt głów­ki może być zmie­nio­ny, np. bar­dziej okrą­gły jak w ze­spo­le Do­wna lub ze­spo­le Pra­de­ra-Wil­lie­go. Ist­nie­je też sze­reg wad gdzie ob­wód głów­ki jest po­więk­szo­ny np. róż­ne od­mia­ny wo­do­gło­wia oraz dys­pla­zji kost­nych;
  • rów­nież dzie­ci z małą głów­ką czę­ściej są uło­żo­ne mied­ni­co­wo – czy­li wcze­śnia­ki lub dzie­ci z hi­po­tro­fią pło­du.

Ogra­ni­cze­nie ru­chów pło­du:

  • krót­ka pę­po­wi­na przy ło­ży­sku umiej­sco­wio­nym wy­so­ko w ma­ci­cy,
  • ma­ło­wo­dzie – pa­ra­dok­sal­nie wie­lo­wo­dzie też może przy­czy­niać się do po­ło­że­nia mied­ni­co­we­go, bo dziec­ko ma aż za dużo miej­sca do ru­chu,
  • wro­dzo­ne wady ma­ci­cy: ma­ci­ca dwu­roż­na, ma­ci­ca po­dwój­na, prze­gro­dy ma­ci­cy,
  • duże mię­śnia­ki ma­ci­cy zmie­nia­ją­ce kształt jamy ma­ci­cy,
  • cią­że mno­gie,
  • i naj­częst­sze – le­ni­we dziec­ko, któ­re­mu wy­god­nie w po­ło­że­niu mied­ni­co­wym. 😉

Te z Was, któ­re mają dzie­ciąt­ko w po­ło­że­niu mied­ni­co­wym pew­nie mają te­raz puls 160/mi­nu­tę, bo się zmar­twi­ły, że coś z ich dziec­kiem lub nimi sa­my­mi jest nie tak. SPO­KOJ­NIE – wdech, wy­dech 🙂

To są czyn­ni­ki sprzy­ja­ją­ce – ale u więk­szo­ści (zde­cy­do­wa­nej więk­szo­ści!) z Was dziec­ko bę­dzie zu­peł­nie zdro­we! I praw­do­po­dob­nie nig­dy się nie do­wie­my, dla­cze­go dziec­ko tak, a nie in­a­czej się uło­ży­ło do po­ro­du.

Co zro­bić, je­że­li pod­czas USG III try­me­stru na­sze dziec­ko leży uło­żo­ne mied­ni­co­wo?

Praw­da jest taka, że za wie­le zro­bić się nie da. Za­cznę od tego cze­go ma­cie nie ro­bić… i uwa­ga! To nie są moje po­my­sły tyl­ko hi­sto­rie in­ter­ne­to­we oraz nie­ste­ty też mo­ich pa­cjen­tek.

  1. Nie sta­waj­cie na gło­wie – to nie po­mo­że.
  2. Nie przy­kła­daj­cie zim­nych lo­do­wa­tych okła­dów do głów­ki dziec­ka „aby stam­tąd się ru­szy­ło”.
  3. Nie świeć­cie świa­teł­kiem na dole brzu­cha, aby zwa­bić dzie­cia­ka w dół. (A jak chce­cie to w su­mie świe­cie – nie za­szko­dzi to, ale je­stem pew­na, że też nie po­mo­że).
  4. Nie pró­buj­cie dziec­ka same ob­ró­cić rę­ko­ma – to aku­rat jest na­praw­dę nie­bez­piecz­ne.

Co mo­że­cie zro­bić?

  1. Ma­cie star­sza­ka w domu – baw­cie się z nim na czwo­ra­ka. Po­dob­no po­zy­cja bar­dziej „zwie­rzę­ca” po­ma­ga dziec­ku się ob­ró­cić.
  2. Chodź­cie na ba­sen – na ba­se­nie rów­nież przyj­mu­je­my po­zy­cje bar­dziej „zwie­rzę­ce”.

W In­ter­ne­cie znaj­dzie­cie wie­le ćwi­czeń, któ­re moż­na wy­ko­nać, aby po­móc dziec­ku się ob­ró­cić – szcze­rze Wam po­wiem, że nie mam pew­no­ści czy one dzia­ła­ją. Ale je­że­li nie ma­cie prze­ciw­ska­zań do ćwi­czeń i te ćwi­cze­nia są okre­ślo­ne, jako bez­piecz­ne dla cię­żar­nej, to ja za każ­dą ak­tyw­no­ścią fi­zycz­ną ko­bie­ty w cią­ży je­stem na tak (czy dzie­ciąt­ko jest uło­żo­ne mied­ni­co­wo czy nie).

Mimo naj­więk­szych sta­rań, u więk­szo­ści ko­biet te spo­so­by, któ­re opi­sa­łam nie­ste­ty nie po­mo­gą i dzie­ciąt­ko upar­cie bę­dzie da­lej le­żeć mied­ni­co­wo.

Z ta­kiej sy­tu­acji są tyl­ko dwa wyj­ścia:

  1. po­ród na­tu­ral­ny,
  2. po­ród przez ce­sar­skie cię­cie.

Jest jesz­cze jed­no po­śred­nie roz­wią­za­nie, czy­li tak zwa­ny „ob­rót ze­wnętrz­ny” – uda­ny wią­że się z moż­li­wo­ścią roz­wią­za­nia nr 1, a nie­uda­ny wią­że się z moż­li­wo­ścią roz­wią­za­nia nr 2.

To, czy ko­bie­ty, któ­re mają dzie­ciąt­ko w po­ło­że­niu mied­ni­co­wym po­win­ny mieć z „za­ło­że­nia” cię­cie ce­sar­skie czy po­win­ny pró­bo­wać ro­dzić si­ła­mi na­tu­ry, sta­no­wi bar­dzo dużą kon­tro­wer­sję i są róż­ne wy­tycz­ne w in­nych kra­jach. Wy­tycz­ne te wy­ni­ka­ją z do­stęp­no­ści per­so­ne­lu – np. w kra­jach afry­kań­skich bę­dzie zu­peł­nie inne po­dej­ście niż w kra­jach eu­ro­pej­skich. Co wię­cej, inne po­dej­ście jest w kra­jach skan­dy­naw­skich, an­glo­sa­skich czy w na­szej ro­dzi­mej Pol­sce.

Dla­te­go naj­pierw Wam na­pi­szę za­le­ty i wady każ­dej moż­li­wo­ści, a na ko­niec: jak to wy­glą­da to w prak­ty­ce u nas w Pol­sce.

Pla­no­we ce­sar­skie cię­cie przy po­ło­że­niu mied­ni­co­wym

  • Za­le­ty: zde­cy­do­wa­nie mniej­sze ry­zy­ko po­wi­kłań oko­ło­po­ro­do­wych dla dziec­ka i mat­ki
  • Wady: brak ko­rzy­ści wy­ni­ka­ją­cych z po­ro­du si­ła­mi na­tu­ry dla dziec­ka (na­by­cie pra­wi­dło­wej flo­ry bak­te­ryj­nej zwięk­sza­ją­cej od­por­ność, sty­mu­la­cja głów­ki, ma­saż klat­ki pier­sio­wej uła­twia­ją­cy od­krztu­sza­nie wód pło­do­wych), za­bieg ope­ra­cyj­ny u mamy wią­że się z więk­szym ry­zy­kiem po­wi­kłań oko­ło­ope­ra­cyj­nych – za­to­ro­wość, za­krze­pi­ca, a w póź­niej­szym cza­sie po­wi­kłań zwią­za­nych ze zro­sta­mi we­wnątrz­brzusz­ny­mi, od­ro­cze­nie ko­lej­nej cią­ży o mi­nu­mum 9 mie­się­cy po CC, ko­lej­na cią­ża jest cią­żą więk­sze­go ry­zy­ka, szan­se na PSN w ko­lej­nej cią­ży są mniej­sze.

Po­ród si­ła­mi na­tu­ry przy po­ło­że­niu mied­ni­co­wym

  • Za­le­ty: je­że­li bę­dzie nie­po­wi­kła­ny to jest naj­lep­szym ro­dza­jem roz­wią­za­nia cią­ży za­rów­no dla ko­bie­ty jak i dla dziec­ka.
  • Wady: wy­ma­ga obec­no­ści do­świad­czo­ne­go po­łoż­ni­ka w po­ro­dach mied­ni­co­wych (ta­kich spe­cja­li­stów jest co­raz mniej), ry­zy­ko po­wi­kłań oko­ło­po­ro­do­wych jest zde­cy­do­wa­nie więk­sze niż przy po­ro­dzie z po­ło­że­nia głów­ko­we­go.

Pró­ba ob­ro­tu ze­wnętrz­ne­go

  • Za­le­ty: je­że­li się uda jest szan­sa unik­nię­cia po­ro­du przez cię­cie ce­sar­skie, choć nig­dy ta­kiej gwa­ran­cji nie ma. Szan­se na to, że ob­rót ze­wnętrz­ny się uda są oko­ło 50%.
  • Wady: 50% ob­ro­tów ze­wnętrz­nych nie jest uda­nych, rzad­ko, ale może dojść do przed­wcze­snej ak­cji po­ro­do­wej lub przed­wcze­sne­go od­dzie­le­nia się ło­ży­ska i wska­za­ne jest wte­dy pil­ne cię­cie ce­sar­skie, dla­te­go pró­by ob­ro­tu ze­wnętrz­ne­go wy­ko­nu­je się do­pie­ro jak cią­ża jest do­no­szo­na, czy­li po 37 ty­go­dniu.

W Pol­sce – wszyst­kie pier­wo­ród­ki mają z za­ło­że­nia pro­po­no­wa­ne cię­cie ce­sar­skie, uwa­ża­ne jest to za naj­bez­piecz­niej­sze roz­wią­za­ne. Ko­bie­ty w cią­ży ko­lej­nej, któ­re uro­dzi­ły już si­ła­mi na­tu­ry – mają wy­bór i mogą zde­cy­do­wać się na po­ród si­ła­mi na­tu­ry je­że­li speł­nio­nych jest kil­ka wa­run­ków : prze­wi­dy­wa­na masa pło­du jest nie więk­sza niż 3500 g oraz masa jest po­dob­na lub mniej­sza do masy uro­dze­nio­wej w po­przed­niej cią­ży, dzie­ciąt­ko ma ob­wód głów­ki po­dob­ny do ob­wo­du brzusz­ka i ko­bie­ta nie ma żad­nych in­nych prze­ciw­wska­zań do po­ro­du si­ła­mi na­tu­ry.

Je­że­li cho­dzi o ob­rót ze­wnętrz­ny, to wra­ca­jąc z UK by­łam jego ogrom­ną zwo­len­nicz­ką i by­łam za­sko­czo­na, że w Pol­sce tak nie­wie­le szpi­ta­li to ko­bie­tom ofe­ru­je. Moje oso­bi­ste zda­nie jest ta­kie, że je­że­li ko­bie­ta w pierw­szej lub ko­lej­nej cią­ży chcia­ła­by pró­bo­wać ro­dzić si­ła­mi na­tu­ry, to ob­rót ze­wnętrz­ny jest bar­dzo faj­nym (i wca­le nie bo­le­sny, jak nie­któ­rzy my­ślą) roz­wią­za­niem.
Gdy­bym to ja była w ta­kiej sy­tu­acji, to bym się pró­by ob­ro­tu ze­wnętrz­ne­go na mnie pod­ję­ła. Naj­wy­żej się nie uda i naj­wy­żej skoń­czy się cię­ciem ce­sar­skim.

Czy po­ło­że­nie mied­ni­co­we w pierw­szej cią­ży ozna­cza, że tak bę­dzie po­now­nie?

Nie – choć ry­zy­ko jest nie­co więk­sze, bo mogą za­dzia­łać te same czyn­ni­ki np. nie­pra­wi­dło­wa bu­do­wa mied­ni­cy mamy.

Ale z dru­giej stro­ny ko­bie­ty, któ­re mia­ły CC ze wzglę­du na po­ło­że­nie mied­ni­co­we w pierw­szej cią­ży są jed­ny­mi z naj­le­piej ro­ku­ją­cych kan­dy­da­tek do VBAC (po­ród si­ła­mi na­tu­ry po po­ro­dzie ce­sar­skim cię­ciem), je­że­li w tej ko­lej­nej cią­ży – dzie­ciąt­ko leży głów­ko­wo.

Ostatnia aktualizacja: 31.08.2021
miednicaporódporód naturalny

28 kwietnia 2017

10 min.

ZOBACZ RÓWNIEŻ

ul. Algierska 19W, 03-977 Warszawa. KRS 0000950016, NIP 5252678750, BDO 000108449
© © 2022 Roger Publishing Wójciccy Spółka komandytowa