Położenie miednicowe – czy to powód do zmartwienia?

O tyle, o ile u większości zwierząt pozycja potomka do porodu nie ma większego znaczenia, o tyle u człowieka najkorzystniej jest, jeżeli nasza najważniejsza, a zarazem największa i najtwardsza część ciała czyli głowa urodziła się jako pierwsza. 95-97% dzieci właśnie w takiej pozycji, nazywanej położeniem główkowym (ang. cephalic presentation), pod koniec ciąży (czyli po 37 tygodniu) się znajduje.

3-5% płodów po 37. tygodniu ciąży nie jest fizjologicznie, czyli prawidłowo, ułożone do porodu. Większość tych dzieci leży miednicowo, część leży poprzecznie w brzuchu mamy lub skośnie. Pod pojęciem położenia miednicowego znajduje się tak naprawdę kilka różnych pozycji.

Położenie miednicowe w kilku wariantach

Położenie miednicowe występuje w 3 wariantach:

• położenie pośladkowe,
• położenie stópkowe,
• położenie miednicowe zupełne (najkorzystniejsze z wszystkich położeń miednicowych), co oznacza, że dzieciątko leży pupą w dół i ma wszystkie stawy kończyn dolnych zgięte, czyli siedzi jakby „po turecku”.

Przy położeniu miednicowym zupełnym obwód części przodującej do porodu, czyli tej która rodzi się jako pierwsza – jest zazwyczaj taki sam jak obwód główki – i porody miednicowe z pozycji miednicowej zupełnej są przez to dla kobiety i dziecka najkorzystniejsze.

Niestety przed rozpoczęciem się akcji porodowej bardzo ciężko lub wręcz niemożliwe jest ocenić w jakiej z odmian miednicowych pozycji dzieciątko się znajduje. Co więcej dzieciątko może w trakcie porodu zmienić ułożenie nóżek i płynnie przejść z jednej pozycji w inną.

Głównym problemem przy porodzie z położenia miednicowego jest dokładnie to samo co przy porodzie z pozycji główkowej – czyli poród główki, to ona stanowi „największy” opór.

Jednak zasadniczą różnicą pomiędzy porodem z położenia główkowego a miednicowego jest kolejność – to co napisze jest oczywiste i logiczne, ale też być może nikt o tym tak nie myślał. Jeżeli poród z położenia główkowego nie postępuje – np. bo miednica mamy jest za mała – to wykonujemy cesarskie ciecie, kiedy całe dziecko jest „w środku”. Natomiast przy porodzie miednicowym, jeżeli poród nie postępuje na poziomie porodu główki to cała reszta ciała „jest już na zewnątrz” i wykonanie szybkiego cięcia cesarskiego staje się de facto niemożliwe.

Dlaczego niektóre dzieci leżą miednicowo?

To jest bardzo trudne pytanie, na które nie do końca znamy odpowiedź. Ale spróbuję Wam część zagadnień z naturalnym obrotem dziecka do porodu przybliżyć.

Prawie do końca II trymestru, czyli około 27.-28. tygodnia ciąży – zdecydowana większość płodów leży w tak zwanych pozycjach dowolnych. To znaczy, że może się dowolnie ruszać w brzuszku mamy, w jednej chwili może leżeć poprzecznie a chwilę później pupą w dół, a jeszcze chwilę później główką w dół i tak w kółko. Niektóre dzieci częściej się „wiercą” inne rzadziej – nie ma w tym nic złego. Taki mają temperament.

Przytoczę tu pewną historyjkę mojej przyjaciółki Klaudii – jej synek już od 20. tygodnia ciąży na każdym USG – a miała ich kilka, był ułożony główkowo. Klaudia się martwiła „Jak to? Czemu Jasiek już od 20. tygodnia leży jak do porodu”. Uspokajałam ją, że to zupełnie normalne, że dobrze leży i nie ma się czym przejmować, a to, że się nie wierci być może znaczy, że jest chłopaczek spokojny z charakteru.

Tymczasem byłam równolegle w ciąży i Rogerek co kilka dni miał inną pozycję. Rok później pojechałyśmy z naszymi synkami na wakacje na Sardynię – zgadnijcie, który latał jak szalony po plaży a który grzecznie lepił zamki z piasku. Jasiek był tym spokojnym i jest taki do dziś. Ta historia pokazuje mi, że temperament mamy już w okresie prenatalnym.

No, ale wracając do meritum i treści tego wpisu – zdecydowana większość dzieci pod koniec drugiego trymestru układa się już prawidłowo, czyli główkowo do porodu. Natura to tak wymyśliła, że główka dziecka swoim największym obwodem pasuje do wchodu miednicy kostnej mamy niczym klucz do dziurki od klucza. Ten klucz (główka) jak wiecie rośnie i w końcu jak ma odpowiedni rozmiar po prostu „wpada” do przeznaczonej dla niego dziurki (miednicy mamy) wykonując dowolne ruchy w brzuchu.

90% dzieci podczas USG III trymestru, czyli pomiędzy 28.-32. tygodniem ciąży, jest już w położeniu główkowym i zdecydowana większość z nich zostaje w takiej pozycji do porodu.

Z tych 10% dzieci, które jeszcze nie leżą główkowo około połowa samoistnie się odkręci do 34. tygodnia. Po tym terminie już bardzo niewiele dzieci się odwraca prawidłowo do porodu – ale nie można tego też stuprocentowo wykluczyć.

Znam dobrych kilka sytuacji gdzie pacjentka przychodziła na planowe ciecie cesarskie, bo dziecko było ułożone miednicowo, a w 40. tygodniu w dniu planowego CC, sprawdzając położenie na izbie przyjęć dziecko leżało główkowo i kobieta zamiast na salę cięć wróciła do domu, aby kilka dni poczekać jeszcze na naturalny poród.

Dlaczego zdarza się, że dziecko się nie odwraca?

Tak naprawdę wszystko sprowadza się do trzech czynników:

• miednica mamy ma nietypowy kształt,
• główka dziecka ma nietypowy kształt,
• dziecko się mniej rusza albo z jakichś przyczyn ma ograniczone ruchy.

Chciałabym teraz podać przykłady dla każdego z tych czynników, ale na wstępie chcę zaznaczyć, że w teorii to wszystko się wydaje logiczne i proste, a w praktyce to najzwyczajniej nie wiem dlaczego akurat to dziecko, u tej mamy się nie odwróciło.

Zmieniony kształt wchodu miednicy mamy:

• wady wrodzone miednicy (m.in. dysplazja stawów biodrowych),
• pourazowe zmiany kształtu miednicy kostnej,
• łożysko przodujące, ponieważ zakrywa kształt miednicy.

Zmieniony kształt główki dziecka:

• wady wrodzone – w bardzo wielu wadach genetycznych kształt główki może być zmieniony, np. bardziej okrągły jak w zespole Downa lub zespole Pradera-Williego. Istnieje też szereg wad gdzie obwód główki jest powiększony np. różne odmiany wodogłowia oraz dysplazji kostnych;
• również dzieci z małą główką częściej są ułożone miednicowo – czyli wcześniaki lub dzieci z hipotrofią płodu.

Ograniczenie ruchów płodu:

• krótka pępowina przy łożysku umiejscowionym wysoko w macicy,
• małowodzie – paradoksalnie wielowodzie też może przyczyniać się do położenia miednicowego, bo dziecko ma aż za dużo miejsca do ruchu,
• wrodzone wady macicy: macica dwurożna, macica podwójna, przegrody macicy,
• duże mięśniaki macicy zmieniające kształt jamy macicy,
• ciąże mnogie,
• i najczęstsze – leniwe dziecko, któremu wygodnie w położeniu miednicowym. 😉

Te z Was, które mają dzieciątko w położeniu miednicowym pewnie mają teraz puls 160/minutę, bo się zmartwiły, że coś z ich dzieckiem lub nimi samymi jest nie tak. SPOKOJNIE – wdech, wydech 🙂

To są czynniki sprzyjające – ale u większości (zdecydowanej większości!) z Was dziecko będzie zupełnie zdrowe! I prawdopodobnie nigdy się nie dowiemy, dlaczego dziecko tak, a nie inaczej się ułożyło do porodu.

Co zrobić, jeżeli podczas USG III trymestru nasze dziecko leży ułożone miednicowo?

Prawda jest taka, że za wiele zrobić się nie da. Zacznę od tego czego macie nie robić… i uwaga! To nie są moje pomysły tylko historie internetowe oraz niestety też moich pacjentek.

1. Nie stawajcie na głowie – to nie pomoże.
2. Nie przykładajcie zimnych lodowatych okładów do główki dziecka „aby stamtąd się ruszyło”.
3. Nie świećcie światełkiem na dole brzucha, aby zwabić dzieciaka w dół. (A jak chcecie to w sumie świecie – nie zaszkodzi to, ale jestem pewna, że też nie pomoże).
4. Nie próbujcie dziecka same obrócić rękoma – to akurat jest naprawdę niebezpieczne.

Co możecie zrobić?

1. Macie starszaka w domu – bawcie się z nim na czworaka. Podobno pozycja bardziej „zwierzęca” pomaga dziecku się obrócić.
2. Chodźcie na basen – na basenie również przyjmujemy pozycje bardziej „zwierzęce”.

W Internecie znajdziecie wiele ćwiczeń, które można wykonać, aby pomóc dziecku się obrócić – szczerze Wam powiem, że nie mam pewności czy one działają. Ale jeżeli nie macie przeciwskazań do ćwiczeń i te ćwiczenia są określone, jako bezpieczne dla ciężarnej, to ja za każdą aktywnością fizyczną kobiety w ciąży jestem na tak (czy dzieciątko jest ułożone miednicowo czy nie).

Mimo największych starań, u większości kobiet te sposoby, które opisałam niestety nie pomogą i dzieciątko uparcie będzie dalej leżeć miednicowo.

Z takiej sytuacji są tylko dwa wyjścia:

1. poród naturalny,
2. poród przez cesarskie cięcie.

Jest jeszcze jedno pośrednie rozwiązanie, czyli tak zwany „obrót zewnętrzny” – udany wiąże się z możliwością rozwiązania nr 1, a nieudany wiąże się z możliwością rozwiązania nr 2.

To, czy kobiety, które mają dzieciątko w położeniu miednicowym powinny mieć z „założenia” cięcie cesarskie czy powinny próbować rodzić siłami natury, stanowi bardzo dużą kontrowersję i są różne wytyczne w innych krajach. Wytyczne te wynikają z dostępności personelu – np. w krajach afrykańskich będzie zupełnie inne podejście niż w krajach europejskich. Co więcej, inne podejście jest w krajach skandynawskich, anglosaskich czy w naszej rodzimej Polsce.

Dlatego najpierw Wam napiszę zalety i wady każdej możliwości, a na koniec: jak to wygląda to w praktyce u nas w Polsce.

Planowe cesarskie cięcie przy położeniu miednicowym

• Zalety: zdecydowanie mniejsze ryzyko powikłań okołoporodowych dla dziecka i matki
• Wady: brak korzyści wynikających z porodu siłami natury dla dziecka (nabycie prawidłowej flory bakteryjnej zwiększającej odporność, stymulacja główki, masaż klatki piersiowej ułatwiający odkrztuszanie wód płodowych), zabieg operacyjny u mamy wiąże się z większym ryzykiem powikłań okołooperacyjnych – zatorowość, zakrzepica, a w późniejszym czasie powikłań związanych ze zrostami wewnątrzbrzusznymi, odroczenie kolejnej ciąży o minumum 9 miesięcy po CC, kolejna ciąża jest ciążą większego ryzyka, szanse na PSN w kolejnej ciąży są mniejsze.

Poród siłami natury przy położeniu miednicowym

• Zalety: jeżeli będzie niepowikłany to jest najlepszym rodzajem rozwiązania ciąży zarówno dla kobiety jak i dla dziecka.
• Wady: wymaga obecności doświadczonego położnika w porodach miednicowych (takich specjalistów jest coraz mniej), ryzyko powikłań okołoporodowych jest zdecydowanie większe niż przy porodzie z położenia główkowego.

Próba obrotu zewnętrznego

• Zalety: jeżeli się uda jest szansa uniknięcia porodu przez cięcie cesarskie, choć nigdy takiej gwarancji nie ma. Szanse na to, że obrót zewnętrzny się uda są około 50%.
• Wady: 50% obrotów zewnętrznych nie jest udanych, rzadko, ale może dojść do przedwczesnej akcji porodowej lub przedwczesnego oddzielenia się łożyska i wskazane jest wtedy pilne cięcie cesarskie, dlatego próby obrotu zewnętrznego wykonuje się dopiero jak ciąża jest donoszona, czyli po 37 tygodniu.

W Polsce – wszystkie pierworódki mają z założenia proponowane cięcie cesarskie, uważane jest to za najbezpieczniejsze rozwiązane. Kobiety w ciąży kolejnej, które urodziły już siłami natury – mają wybór i mogą zdecydować się na poród siłami natury jeżeli spełnionych jest kilka warunków : przewidywana masa płodu jest nie większa niż 3500 g oraz masa jest podobna lub mniejsza do masy urodzeniowej w poprzedniej ciąży, dzieciątko ma obwód główki podobny do obwodu brzuszka i kobieta nie ma żadnych innych przeciwwskazań do porodu siłami natury.

Jeżeli chodzi o obrót zewnętrzny, to wracając z UK byłam jego ogromną zwolenniczką i byłam zaskoczona, że w Polsce tak niewiele szpitali to kobietom oferuje. Moje osobiste zdanie jest takie, że jeżeli kobieta w pierwszej lub kolejnej ciąży chciałaby próbować rodzić siłami natury, to obrót zewnętrzny jest bardzo fajnym (i wcale nie bolesny, jak niektórzy myślą) rozwiązaniem.
Gdybym to ja była w takiej sytuacji, to bym się próby obrotu zewnętrznego na mnie podjęła. Najwyżej się nie uda i najwyżej skończy się cięciem cesarskim.

Czy położenie miednicowe w pierwszej ciąży oznacza, że tak będzie ponownie?

Nie – choć ryzyko jest nieco większe, bo mogą zadziałać te same czynniki np. nieprawidłowa budowa miednicy mamy.

Ale z drugiej strony kobiety, które miały CC ze względu na położenie miednicowe w pierwszej ciąży są jednymi z najlepiej rokujących kandydatek do VBAC (poród siłami natury po porodzie cesarskim cięciem), jeżeli w tej kolejnej ciąży – dzieciątko leży główkowo.