Profilaktyka kwasem acetylosalicylowym w ciąży

Istnieje takie powiedzenie: „w medycynie jak w kinie, wszystko się zdarzyć może”. Fakty medyczne, które przez długi czas wydają nam się absolutnie oczywiste – potrafią się nagle zmienić i to o tzw. 180 stopni. Opowiem Wam o takim wydarzeniu z ostatnich lat.

Kwas acetylosalicylowy w ciąży

Naszym dzisiejszym bohaterem będzie kwas acetylosalicylowy (ASA), czyli aspiryna, polopiryna, polocard, acard – zwał to jak zwał, zależnie od tego od jakiego producenta pochodzi. Każdy z tych leków zawiera tę samą substancję czynną.

Pamiętam dość dokładnie zajęcia z farmakologii na 4. roku z niejaką doktor M. nazywaną przez starsze roczniki „krwawą damą”. „Wasza grupa trafiła na kolosa u krwawej damy” – było mniej więcej jednoznaczne z „współczujemy, ferie zimowe macie już z głowy.”

Tak czy siak krwawa dama wcale taka krwawa nie była. Kolokwium wszyscy zdaliśmy bez jakiś większych problemów. Jej notoryczna sława ją zdecydowanie wyprzedzała, tym nie mniej nie zapomnę nigdy słów doktor M. podczas seminarium z niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ, których historycznie pierwszym przedstawicielem jest właśnie ASA wprowadzony do obrotu w 1899 roku przez firmę Bayer):

„Pod żadnym pozorem nie możecie ciężarnej podać NLPZtów – tłumaczyła pani doktor. Powodują one liczne wady wrodzone, głównie twarzoczaszki oraz przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego Botalla”.

Przewód tętniczy Botalla, to bardzo ważny otwór nad sercem w czasie życia płodowego, który łączy nasze dwa główne naczynia – aortę oraz pień płucny. Otwór ten warunkuje krążenie krwi u płodu omijające płuca, których dzieciątko w brzuchu, jak wiadomo, jeszcze nie używa. Przedwczesne zamknięcie przewodu Botalla brzmi jak jakiś największy płodowo-kardiologiczny horror.

Był rok 2008. Nasza droga doktor M. się wtedy nie myliła – była to absolutnie rzetelna wiedza. Tak przez dziesiątki lat szkolono lekarzy i farmaceutów, położne i pielęgniarki. W tym samym okresie ASA robił ogromną karierę w kardiologii. Dziesiątki, ba, setki badań ukazywały się na temat tego w pewnym momencie odchodzącego „do lamusa” leku.

Spis treści:

  1. Jakie działanie ma kwas acetylosalicylowy?
  2. Badania nad ASA dla kobiet w ciąży
  3. Wytyczne dla kobiet w ciąży

Jakie działanie ma kwas acetylosalicylowy?

Okazało się, że ASA ma niezaprzeczalne działanie zmniejszające ryzyko śmierci przy zawale serca oraz udarach niedokrwiennych mózgu, oraz sprawdza się jako profilaktyka wtórna (niższej niż klasyczna dawka – zamiast 325 mg – 75 mg) u pacjentów po zawałach lub z chorobą wieńcową.

W kolejnych latach opublikowano też wiele prac naukowych, w których udowodniono korzystny wpływ ASA na ryzyko zachorowania na niektóre nowotwory złośliwe – głównie raka jelita grubego, ale także raka piersi, trzonu macicy czy prostaty. Niejasne jest jednak jak zidentyfikować grupy ryzyka tych zachorowań i kto ASA powinien przyjmować.

Badania nad ASA dla kobiet w ciąży

Nadszedł 2010 rok, a ja zaczęłam pracę u prof. Nicolaidesa w Londynie i on uparcie twierdził, że „niebawem kobiety będą brały ASA jak tic-taci” – cytując profesora. Uważał, że powinno się wykonać badania na dużą skalę, bo korzyści z niskodawkowej ASA dla ciężarnych będą ogromne.

Przyznam się Wam, że wtedy nauczona, niemalże zindoktrynowana, że ASA nie wolno stosować w ciąży uważałam, że pan profesor oszalał i wcale się nie dziwiłam, że przez prawie dwa lata nie mógł przekonać osób decyzyjnych w brytyjskiej służbie zdrowia, aby takie badanie przeprowadzić.

Równolegle w wielu krajach – głównie w USA i Kanadzie badania nad ASA w profilaktyce powikłań ciąży, głównie stanu przedrzucawkowego (preeklampsji) szły bardzo mocno do przodu.

Od 2011 roku na każdym kongresie medycyny prenatalnej, było co najmniej kilka wykładów o korzystnym działaniu ASA w zapobieganiu chorobom nadciśnieniowym w ciąży

Podkreślano też, że klasyczne działania niepożądane nie występują przy dawce tak niskiej jak 75-80 mg oraz stosowane przed 34. tygodniem ciąży nie mają wpływu na przewód tętniczy Botalla.

Głównym orędownikiem na wszelkich kongresach był niejaki profesor Emmanuell Bujoid z Kanady. Piszę o nim, bo zrobił on na mnie ogromne wrażenie.

Pamiętam, że bardzo go podziwiałam, młody specjalista, mimo swojej wady wymowy, tak bardzo wierzył w działanie ASA, że przemawiał przed gremiami największych ginekologów na świecie z taką pasją, że po prostu nie dało się omijać jego wykładów.

Przy tej okazji warto dodać, że wada wymowy nie powinna nikomu odbierać równych szans na robienie wymarzonej kariery, nawet w medycynie. Wiele ważniejsza jest od niej wiedza, pasja oraz zaangażowanie.

Kryteria, które kwalifikują kobietę w ciąży do przyjmowania ASA

Korzystny (i bezpieczny) wpływ ASA na ciążę jest niezaprzeczalny. ASA zmniejsza ryzyko stanu przedrzucawkowego i hipotrofii płodu u kobiet z grup zwiększonego ryzyka o co najmniej 40% (!).

Musi być jednak spełnionych kilka warunków:

  • ASA powinniśmy zacząć zażywać przed 16. tygodniem ciąży (najlepiej przed 12 tyg.),
  • ASA musimy brać wieczorem (nie rano!),
  • Musimy wiedzieć, którym pacjentkom ASA dać.

W każdym kraju te wytyczne są nieco inne, bo prace na ASA wciąż trwają i już na szczęście nie budzą tyle kontrowersji.

Polska

W Polsce według rozporządzenia Ministra Zdrowia profilaktykę kwasem acetylosalicylowym stanu przedrzucawkowego (czyli potocznie mówiąc zatrucia ciążowego ) powinniśmy stosować u kobiet:

  • stan przedrzucawkowy w poprzedniej ciąży,
  • hipotrofia płodu w poprzedniej ciąży,
  • nadciśnienie tętnicze przedciążowe,
  • przewlekłe choroby nerek,
  • cukrzyca przedciążowa,
  • otyłość (BMI>30),
  • choroby autoimmunologiczne (np. Toczeń układowy),
  • zespół antyfosfolipidowy,
  • trombofilie.

Wielka Brytania

Według brytyjskich wytycznych (NICE criteria) czynniki ryzyka dzielimy na tak zwane duże i małe. ASA stosujemy przy spełnionym jednym dużym kryterium lub dwóch małych. Oto one:

Duże kryteria NICE

  1. Choroby ze spektrum nadciśnienia tętniczego (PIH, stan przedrzucawkowy, HELLP, rzucawka) w poprzedniej ciąży.
  2. Przewlekłe choroby nerek.
  3. Choroby autoimmunologiczne w tym toczeń układowy i zespół antyfosfolipidowy.
  4. Cukrzyca przedciążowa typu I lub typu II.
  5. Przewlekłe nadciśnienie tętnicze.

Małe kryteria NICE (czyli podajemy ASA, jeżeli mamy dwa z poniższych)

  1. Pierwsza ciąża.
  2. Wiek powyżej 40 lat.
  3. Odstęp od poprzedniej ciąży powyżej 10 lat.
  4. BMI powyżej 35 w I trymestrze.
  5. Wywiad rodzinny stanu przedrzucawkowego.
  6. Ciąża mnoga.

Pełne opracowanie NICE znajdziecie tu: https://www.nice.org.uk/guidance/cg107

To, że ASA działa korzystnie w ciąży zwiększonego ryzyka stanu przedrzucawkowego i hipotrofii płodu wydaje się być obecnie solidnym niezaprzeczalnym faktem naukowym.

Pytania, nad którymi obecnie zastanawiają się naukowcy to:

  • Jaka powinna być dawka ASA – 75 mg czy 150 mg?
    Według ostatnich doniesień korzystniejsza jest dawka 150 mg, a jest równie bezpieczna i ma silniejsze działanie profilaktyczne.
  • Do kiedy brać ASA w ciąży? Przyjmowanie leku należy kontynuować do 36. tygodnia ciąży.
  • No i największy problem: co zaproponować kobietom, które należą do grupy ryzyka i nie mogą stosować ASA ze względu na uczulenia lub inne przeciwskazania (np. choroba wrzodowa)?

Na to ostatnie pytanie trudno jest nadal odpowiedzieć, ale u tych kobiet trzeba zwrócić szczególną uwagę na tak zwane czynniki „lifestyle”, tj. utrzymanie prawidłowej masy ciała w ciąży, aktywność fizyczną w ciąży. Trwają badania na tym, czy u tych kobiet korzystne będzie stosowanie heparyn drobnocząsteczkowych, preparatów wapnia lub statyn. Definitywnych odpowiedzi na to nie mamy… jeszcze.

Na koniec anegdota

Około dwóch miesięcy temu byłam na konferencji, na której prof. Wielgoś mówił o korzystnym wpływie ASA na ciąże wysokiego ryzyka.

Wrzucałam Wam slajdy z konferencji i dostałam wiadomość od jednej z Was: „Pani doktor – jestem farmaceutą. Całe studia mnie uczono, aby nie stosować ASA w ciąży. Czuję się teraz jak między młotem, a kowadłem. Na studiach mnie uczono, że to źle wpływa, a teraz nagle Pani pokazuje, że wręcz korzystnie. Nie wiem, czy miałabym sumienie sprzedać ciężarnej ASA”.

Poszłam z tą wiadomością do prof. W. – pytam się co odpisać. Nicola napisz jej po prostu, że ma sprzedać i powiedz, że jest to najaktualniejsza wiedza. – Usłyszałam od profesora.

Więc jeżeli ktoś z Waszej rodziny Wam powie, że ASA nie wolno przyjmować w ciąży, to spytajcie, czy ma wiedzę z 2008 czy 2017 roku. 🙂

What’s your Reaction?
+1
33
+1
4
+1
8
+1
3
+1
5
+1
6
+1
5

7 komentarzy dla “Profilaktyka kwasem acetylosalicylowym w ciąży

  1. Dziękuję za ten artykuł. Jestem obecnie w zagrożonej ciąży, a poprzednia skończyła się krwotokiem i poronieniem. Od 7 tyg przyjmuje acard wg zaleceń lekarza. Chciałam trochę poczytać na ten temat i początkowo trochę się przestraszyłam, bo wiele artykułów mówi właśnie o tej wiedzy z 2008 roku, dlatego cieszę się, że trafiłam na ten artykuł.
    Pozdrawiam

  2. W pierwszej ciąży przyjmowałam ASA 75mg 12-20tc (wytyczne lekarza w Londynie) i dziecko urodziło się w 32tc z waga 1230g z wieloma chorobami. Druga ciąża to przyjmowanie ASA 150mg już przed ciąża i do 36tc (prowadzona w Polsce). Dziecko urodzone w 40tc z waga 3120 i delikatnym stanem przedrzucawkowym tydzień przed porodem, urodziłam zdrowe dziecko. Różnica kolosalna.

    1. Dokładnie z tego powodu właśnie wczoraj mi pani doktor przepisała acard i nie ukrywam, że trochę mnie to zestresowało, ale wierzę że to pomoże.

    2. Właśnie mi również Pani doktor przepisała Acard 150 mg z uwagi na niskie białko Pappa, tez mnie to trochę zaniepokoiło, ale pozostaje ufać lekarzowi i aktualnej wiedzy medycznej

  3. Jak dobrze, że trafiłam na ten artykuł! Jestem w ciąży zwiększonego ryzyka stanu przedrzucawkowego oraz hipotrofii płodu. W pierwszej (dotychczas zdrowej ciąży – dopiero pojawiło się zalecenie acardu przy badaniu USG I trymestru) taka profilaktyka budzi niepokój. Teraz już wszystko jest dla mnie jasne – i dawka i powód przyjmowania. Dzięki Nicole! 😉

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Wymagane pola są oznaczone *