PIMS (paediatric inflammatory multisystem syndrome associated with COVID-19), czyli wieloukładowy zespół zapalny u dzieci związany z COVID-19.
Od początku epidemii, pracując w Izbie Przyjęć Zakaźnej (IP COVID) w Szpitalu Dziecięcym, mam jedną podstawową obserwację dotyczącą COVID-19 u dzieci: dzieci chorują zazwyczaj łagodnie (oczywiście nie użyję stwierdzenia, że u wszystkich tak to wygląda, bo „w medycynie jak w kinie, wszystko jest możliwe” i nie możemy dawać gwarancji, zwłaszcza przy zupełnie nowej jednostce chorobowej).
Czym jest PIMS i jakie daje objawy?
Spis treści:
- Co to jest PIMS?
- Rozpoznanie PIMS u dzieci
- Objawy PIMS
- Leczenie PIMS
- Sytuacje szczególne
- Opieka poszpitalna
Co to jest PIMS?
PIMS to całkowicie nowa jednostka chorobowa, tak samo jak nową jednostką chorobową jest sam COVID-19. Jak sama nazwa wskazuje, PIMS dotyczy wyłącznie populacji pediatrycznej i związany jest z przechorowaniem COVID-19.
Pierwsze wzmianki w Polsce pojawiły się w maju 2020, ale wtedy były to naprawdę pojedyncze przypadki. Wówczas nazywano go również MIS-C (multi inflammatory syndrome in children – pod tą nazwą znajdziecie pogadankę z maja na jego temat na profilu instagramowym @mamaginekolog.news).
PIMS był opisywany jako choroba przypominająca chorobę Kawasakiego (zapalną chorobę tętnic, występująca głównie u dzieci <5. roku życia, w której przebiegu obserwujemy podobne objawy jak w PIMS – czy raczej na odwrót – o tym powstanie może osobny artykuł jeśli będziecie zainteresowani).
Od października 2020 r. widzimy znaczny wzrost zachorowalności na ten zespół. Obecnie nie ma już dyżuru na IP COVID bez zgłoszenia się chociaż jednego pacjenta, u którego możemy podejrzewać PIMS.
Ze względu na fakt, że sama choroba jest absolutną nowością w świecie medycyny, dane zebrane do tej pory są znacznie ograniczone. Obecnie uważa się, że wiąże się ona z zaburzeniami w układzie odpornościowym i rozwija się około 2-4 tygodnie po przebyciu COVID-19. Sam przebieg zakażenia koronawirusem (COVID-19) jest jednak często skąpo- lub wręcz bezobjawowy.
Polska grupa ekspertów przy Polskim Towarzystwie Pediatrycznym i Konsultancie Krajowym w Dziedzinie Pediatrii, zaproponowała niedawno wytyczne rozpoznawania i postępowania z dziećmi prezentującymi objawy PIMS. [1]
Rozpoznanie PIMS u dzieci
Wiek
Tak jak już wspomniałam, PIMS dotyczy dzieci, a najczęściej tych w wieku szkolnym (mediana wieku to ok. 9 lat).
Gorączka
Dokładna definicja nie została jeszcze doprecyzowana (zależnie od kraju i wytycznych, definicje potrafią się nieznacznie różnić), jednak polscy eksperci sugerują zwrócenie szczególnej uwagi, gdy gorączka utrzymuje się >38,5st i dłużej niż przez 3 dni.
Wysokie wykładniki stanu zapalnego
To kryterium wymaga pogłębienia diagnostyki gorączki i pobrania krwi do badań laboratoryjnych. Na tym etapie prawdopodobnie odbyła się już teleporada lub wizyta lekarska. Nie ma opisanych progowych wartości, ale z naszych szpitalnych obserwacji wynika, że te wykładniki są ZNACZNIE podwyższone: CRP, prokalcytonina, OB, fibrynogen, LDH, D-dimery oraz ferrytyna. (ocenę wyników badań zostawiamy lekarzowi prowadzącemu).
Uszkodzenie wielonarządowe
Cechy uszkodzenia co najmniej dwóch układów lub narządów – sama definicja brzmi bardzo naukowo, ale już jako rodzice potrafimy zauważyć, że objawy u naszego dziecka są związane z więcej niż jednym układem:
- przewód pokarmowy: (z którego objawy, poza gorączką, są najczęściej występującymi u pacjentów z PIMS): silny ból brzucha (czasami do złudzenia przypominający zapalenie wyrostka robaczkowego) biegunka i wymioty.
- układ krążenia i krzepnięcia: niedociśnienie, wstrząs, zapalenie mięśnia sercowego, tętniaki tętnic wieńcowych, płyn w osierdziu, zaburzenia rytmu serca (to oceniane już będzie przez lekarza w EKG, ECHO oraz specjalistycznych badaniach laboratoryjnych), zaburzenia krzepnięcia krwi.
- układ nerwowy: osłabienie, apatia, drażliwość, cechy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (w tym wypadku aseptycznego, czyli niespowodowanego zakażeniem drobnoustrojami) niedowłady, silne bóle głowy, lub zmiana ich charakteru.
- układ oddechowy: (choć może to być dla Was niespodzianką, to te objawy wcale nie będą dominującymi u pacjentów z PIMS, w przeciwieństwie do pacjentów z COVID-19): kaszel, duszność, zapalenie płuc, płyn w opłucnej czy ból w klatce piersiowej.
- zmiany skórno-śluzówkowe: wysypka, zapalenie spojówek, „truskawkowy” język, suche czerwone wargi, obrzęki dłoni i stóp.
- układ moczowy: cechy ostrego uszkodzenia nerek jak np. zatrzymanie moczu.
Wykluczenie innych przyczyn takiego stanu zdrowia
Mimo epidemii, nie możemy zapominać, że inne choroby, od przeziębienia po sepsę, nadal istnieją na świecie. Dlatego tak ważne jest wykluczenie innych zakażeń bakteryjnych czy wirusowych, wykluczenie ch. Kawasaki, zapalenia wyrostka robaczkowego i otrzewnej, chorób tkanki łącznej, nowotworów czy nieswoistych zapaleń jelit.
Powiązanie z COVID-19
Pacjent powinien spełniać jeden z podpunktów: (aktualnie lub w przeszłości).
- dodatni wynik PCR w kierunku SARS-CoV-2 (wymaz pobierany z nosogardła, na który zwykle czas oczekiwania jest dość długi: od 8h do nawet 8 dni),
- dodatni wynik testu antygenowego w kierunku SARS-CoV-2 (również pobiera się wymaz z nosogardła, ale tutaj ważne żeby był to test o wysokiej czułości i swoistości, dodatni wynik takiego testu uznaje się za wartościowy u pacjentów z objawami, a oczekiwanie na wynik trwa 15 min. Sam test przypomina kasetkowe testy ciążowe),
- dodatnie przeciwciała w kierunku SARS-CoV-2 (badanie wiąże się z pobraniem krwi),
- udokumentowana istotna ekspozycja na COVID-19 w okresie minionych 4-8 tyg.
Kiedy jednak pacjent spełnia wszystkie powyższe kryteria oraz mamy silne podejrzenie PIMS, a na dodatek dziecko jest w średnio-ciężkim stanie, to kryterium 6. uznajemy za nieobowiązkowe. W czasie epidemii można bowiem uznać, że każdy był narażony na ekspozycję, nawet o tym nie wiedząc.
Objawy PIMS u dzieci
Podsumowując: taki typowy pacjent z podejrzeniem PIMS to 8-10 letnie dziecko, gorączkujące od kilku dni, skarżące się na ból brzucha/biegunkę/wymioty, u którego pojawiła się dodatkowo wysypka, czasami obrzęk dłoni i stóp, ma spierzchnięte i czerwone wargi oraz zapalenie spojówek.
Na jednym z dyżurów w IP COVID miałam właśnie takiego pacjenta. Razem z nim, zgłosił się też jego starszy o rok brat, obaj chłopcy mieli robiony wymaz w kierunku PCR SAS-CoV-2: u jednego wynik był dodatni, u drugiego nierozstrzygający.
Nasz pacjent z „podejrzeniem PIMS” miał wynik nierozstrzygający i wszystkie powyższe objawy, dodatkowo mamę niepokoiło znaczne osłabienie u syna. Drugi chłopiec, miał wynik SARS-CoV-2 dodatni, zgłaszał bóle brzucha i wymioty, ale już od kilku dni nie gorączkował, był w bardzo dobrej formie ogólnej i poza dolegliwościami z przewodu pokarmowego nie prezentował innych objawów. Brat 1. – został przyjęty do szpitala, rozpoznano PIMS. Brat 2. jako dziecko w dobrym stanie, bez podejrzenia PIMS z COVID-19, został wpisany do izolacji i obserwacji domowej.
Pacjenci hospitalizowani wymagają regularnych kontroli parametrów życiowych (tętno, ciśnienie, saturacja, temperatura ciała), laboratoryjnych wykładników stanu zapalnego i niewydolności narządowych oraz zmian w układzie krążenia – ze względu na najcięższe powikłania, czyli tętniaki tętnic wieńcowych oraz wstrząs.
Co ważne, pacjenci z PIMS nie muszą być hospitalizowani w oddziałach dedykowanych pacjentom z zakażeniem SARS-CoV-2, ale w ośrodkach o wysokim stopniu referencyjności z możliwością dostępu do lekarza ch. zakaźnych, kardiologa, lekarza intensywnej terapii dziecięcej i reumatologa. Izolacja jest zalecana do czasu wykluczenia aktywnego zakażenia SARS-CoV-2.
Dotychczas zaobserwowano znaczne pogorszenie stanu ogólnego u pacjentów z PIMS w 5-6 dobie gorączki – wtedy najczęściej też rodzice zgłaszają się do szpitala.
Leczenie PIMS u dzieci
PIMS z założenia jest chorobą ciężką, dlatego jej leczenie musi odbywać się w warunkach szpitalnych, możliwie z udziałem specjalistów których wymieniłam już powyżej.
Początkowo – do czasu uzyskania posiewów – powinno się rozpocząć leczenie antybiotykiem, tzw. szerokospektralnym, który obejmie swoim działaniem jak najwięcej rodzajów bakterii. Obraz kliniczny PIMS bowiem może przypominać sepsę, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych czy zespół wstrząsu toksycznego albo jakąkolwiek ostrą infekcję bakteryjną.
Podstawą leczenia PIMS są leki immunosupresyjne (czyli takie, które będą hamująco wpływały na układ odpornościowy, wyciszając uogólniony stan zapalny).
Lekiem pierwszego rzutu są immunoglobuliny (IVIG) podawane we wlewie dożylnym. W drugiej kolejności podawane są glikokortykosteroidy (GKS), do których wskazanie stanowi ciężki lub pogarszający się stan pacjenta, brak poprawy po podaniu samych IVIG, wiek <12. mż, tętniaki tętnic wieńcowych w badaniu ECHO, reakcja anafilaktyczna po podaniu IVIG lub brak dostępu do immunoglobulin. Leczeniem 3. rzutu są tzw. leki biologiczne o bardzo egzotycznych nazwach: anakinra (inhibitor receptora dla interleukiny 1) tocilizumab (inhibitor receptora dla interleukiny 6) oraz infliksimab (inhibitor TNF-alfa). W dużym skrócie są to leki hamujące nakręcający się stan zapalny.
Dodatkowo, ze względu na zaburzenia zatorowo-zakrzepowe u tych pacjentów, zaleca się stosowanie kwasu acetylosalicylowego (ASA).
Stosowanie ASA u dzieci w dawkach przeciwzapalnych (dużych) niesie ryzyko wystąpienia zespołu Rey’a, natomiast podawanie aspiryny w dawkach przeciwkrzepliwych (znacznie mniejszych), nie skutkuje rozwojem tego powikłania. Obserwacje w tym temacie, prowadzone są przez lekarzy zajmujących się zespołem Kawasaki, który prezentuje podobny przebieg do PIMS i leczony jest analogicznie IVIG ASA i GKS. U dzieci z ch. Kawasaki leczonych ASA w dawkach przeciwkrzepliwych nie zaobserwowano nigdy zespołu Reye’a.
W sytuacji, w której ASA jest niewystarczającym lekiem do utrzymania odpowiedniej „płynności” krwi, można rozważyć podanie heparyny.
Pacjenci, którzy otrzymują GKS i ASA dodatkowo powinni mieć wdrożone leczenie osłonowe dla śluzówki przewodu pokarmowego tzw. gastroprotekcje. Najczęściej stosuje się w tym celu inhibitory pompy protonowej.
Sytuacje szczególne
Bywają dzieci, u których przebieg PIMS jest łagodny i samoograniczający się. Tacy pacjenci, na tę chwilę, również wymagają obserwacji szpitalnej oraz kontrolnych badań: rtg klatki piersiowej, EKG, ECHO serca czy USG jamy brzusznej. Na obecnym etapie obserwacji nie powstały jednoznaczne zalecenia dotyczące postępowania u takich dzieci, dlatego proces diagnostyczno-terapeutyczny postępuje jak u każdego pacjenta z PIMS.
Do chwili obecnej, u zdecydowanej większości dzieci z PIMS zmiany zapalne i dysfunkcje narządów wycofują się całkowicie po zastosowaniu odpowiedniego leczenia.
Opieka poszpitalna
- W zaleceniach znajdują się liczne kontrole lekarskie: kardiologiczne z ocena ECHO. U pacjentów stabilnych, bez zmian w pierwszym ECHO, kontrole odbywają się po 7-14 dniach, 6 tygodniach i 6-12 miesiącach od zachorowania. W pozostałych sytuacjach, kardiolog indywidualnie ustala plan badań kontrolnych.
- ASA stosuje się przez 6 tygodni do czasu wykluczenia zmian w naczyniach wieńcowych.
- Zwolnienie z zajęć sportowych i wychowania fizycznego u wszystkich pacjentów po PIMS przez 6 tygodni. Dodatkowo u pacjentów ze zmianami w tętnicach wieńcowych do czasu normalizacji ich średnicy, a u pacjentów z uszkodzeniem mięśnia sercowego do czasu normalizacji stężenia troponiny I (laboratoryjnego wykładnika uszkodzenia serca).
- Kontrole lekarskie u każdego pacjenta kontynuowane są przez 6 tygodni. Przy stwierdzeniu jakichkolwiek nieprawidłowościach są one wydłużone.
Na koniec chciałabym podkreślić, że powyższe informacje są aktualne na dzień 02.12.2020 r. W celu zgromadzenia większej ilości danych dotyczących tych chorób konieczne są dalsze obserwacje oraz prowadzenie analiz statystycznych. Oznacza to, że dotychczasowe obserwacje oraz wnioski wysnute w tym artykule mogą ulec zmianie.
Autor artykułu: lek. Monika Milczarek – konto na Instagramie @pediatric_mama