Od czego zaczęła się rewolucja testów NIPT w Polsce i na świecie? Jakie cechy wyróżniają nieinwazyjne genetyczne testy prenatalne? W końcu kto i kiedy może je wykonać? Rozmowa z dr hab. Anną Boguszewską-Chachulską, Prezes Zarządu Genomed S.A.
Za nami ponad 10 lat obecności testów NIPT w praktyce klinicznej. Czy po tej dekadzie możemy powiedzieć, że rzeczywiście odmieniły one oblicze medycyny matczyno-płodowej?
Niewątpliwie tak – nieinwazyjne genetyczne testy prenatalne (ang. Non Invasive Prenatal Testing NIPT) to ceniona przez lekarzy i pacjentki metoda. Są bardzo ważnym narzędziem, dzięki któremu bez potrzeby inwazyjnego pobrania materiału do badań (biopsji kosmówki lub amniopunkcji) mamy wgląd w DNA płodu.
Jeszcze 10 lat temu, większość kobiet z niepomyślnym wynikiem badania I trymestru była kierowana na diagnostykę inwazyjną. Teraz mogą skorzystać z testów NIPT, po których 9 na 10 takich pacjentek otrzymuje wynik pomyślny. Aż trudno uwierzyć, że niektórzy specjaliści jeszcze 10 lat temu uważali, że testy typu NIPT nie przyjmą się w Polsce, że to dla nas za wcześnie, za drogo.
Warto dodać, że testy NIPT spowodowały spadek liczby wykonywanych badań inwazyjnych, jednocześnie wpłynęły na wzrost liczby wykonywanych genetycznych badań prenatalnych, bo ich nieinwazyjny charakter zachęcił kobiety, które nie zdecydowałyby się na badanie inwazyjne ze względu na istniejące ryzyko utraty ciąży.
A od czego zaczęła się ta rewolucja w Polsce i jak wyglądała na świecie?
Mało kto wie, ale Polska była jednym z pierwszych krajów w Europie, w którym zaczęto wykonywać testy NIPT i bardzo cieszymy się, że Genomed miał w tym swój ogromny udział.
W 2012 roku, po pojawieniu się pierwszych informacji o tym badaniu, rozważyliśmy samodzielne opracowanie takiego testu. Genomed S.A. miał już odpowiednie doświadczenie, aparaturę i zespół. Przeprowadziliśmy jednak analizę stanu ochrony patentowej dla badań NIPT i stwierdziliśmy, że musimy oprzeć się na rozwiązaniach już istniejących.
W roku 2012 do Polski jako pierwsi dotarli przedstawiciele chińskiej firmy BGI z badaniem NIFTY, które posiadało dobrze opracowaną dokumentację (w tym pierwsze publikacje walidacyjne). Zdecydowaliśmy się na rozpoczęcie współpracy, początkowo nie wykonując tego badania w naszym laboratorium, tylko wysyłając próbki krwi do laboratorium BGI w Hongkongu. Pierwszymi próbkami, które były zbadane testem NIFTY w tej części Europy, były próbki pobrane od pacjentek dr Tomasza Roszkowskiego. Powstała wtedy pionierska publikacja o testach NIPT w Polsce. Potem wszystko potoczyło się bardzo szybko. Wykonaliśmy pierwszy w tej części Europy transfer technologii NIFTY i już od 2015 roku wykonywaliśmy badanie samodzielnie, w naszym nowym laboratorium NIPT.
Podobnie działo się na całym świecie, tylko nieliczne instytucje naukowe i medyczne zdecydowały się na rozwój własnego testu, większość placówek medycznych oparła się na kilku najwcześniej opracowanych i zwalidowanych testach, bazujących w przeważającej liczbie na sekwencjonowaniu w technologii Illuminy.
Na dzień dzisiejszy w Polsce jest dostępnych około 10 różnych testów. Na całym świecie jest dostępnych ponad 40 różnych marek.
Co sprawia, że testy cffDNA są tak wyjątkowe?
Badania wolnego, pozakomórkowego DNA płodowego (cffDNA) oparte są na najnowszych osiągnięciach genetyki (czy wręcz nowej dziedziny – genomiki).
Są tak wyjątkowe, bo łączą zalety nieinwazyjnych badań przesiewowych i badań genetycznych, czyli są bezpieczne dla matki i płodu (do badania wystarczy 10 ml krwi żylnej kobiety w ciąży) i charakteryzują się bardzo wysoką czułością (powyżej 99% dla najczęstszych trisomii). W przypadku testów NIPT na wynik czekamy tylko kilka dni, a w przypadku klasycznego badania kariotypu, hodowla komórek może trwać 2-3 tygodnie.
Co do zakresu testu – wszystko zależy od zastosowanej technologii. Są badania, których zakres jest ograniczony do najczęstszych wad płodu, czyli do trisomii 21, 18, 13 i zmian w liczbie chromosomów płci. Trzeba podkreślić, że to nie jest to wadą takich testów. Po prostu dla wszystkich badań typu NIPT najwyższą czułość i swoistość uzyskuje się dla wad, które populacyjnie występują najczęściej. Inne testy, w tym np. SANCO badają cały genom płodu co znaczy, że mogą wykrywać wszystkie zmiany, zarówno liczby chromosomów (czyli trisomie), jak i ich struktury (zespoły delecji i duplikacji).
Należy też podkreślić, że w przypadku innych rzadkich wad, takich jak niektóre zespoły delecji/duplikacji, parametry testów są niższe niż np. dla trisomii 21. Z tego względu testy NIPT mogą być świetnym narzędziem wspierającym lekarzy w procesie diagnostyki prenatalnej, ale nie mogą być używane w oderwaniu od pozostałych badań.
Pamiętajmy też, że testy NIPT wykrywają wady genetyczne, a nie wady anatomiczne płodu. Tylko lekarz ma wszystkie narzędzia, by stwierdzić, czy dziecko jest zdrowe.
Warto jednak zaznaczyć, że diagnostykę w ciąży nadal należy prowadzić po kolei, według określonych rekomendacji. Dlaczego nie powinniśmy testami NIPT zastępować testu PAPP-A?
Właśnie dlatego, że w tego typu testach badamy wady genetyczne. Wynik testu PAPP-A może być markerem innych niż genetyczne wady płodu lub świadczyć o nieprawidłowym przebiegu samej ciąży, a tego mogą nie wykryć testy NIPT. Dlatego tak ważne jest, aby wykonywać badania, które zaleca lekarz w oparciu o rekomendacje środowisk naukowych. Najnowsze rekomendacje Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników (PTGiP) z kwietnia 2022 r. mówią, że każdej kobiecie ciężarnej należy zaproponować wykonanie USG i testu podwójnego, ale „można odstąpić od wykonania testu podwójnego, kiedy pacjentka miała już pobraną krew na test NIPT”.
Także po stwierdzeniu na podstawie samego badania USG podwyższonego ryzyka wystąpienia aneuploidii „należy (…) zaproponować wykonanie testu podwójnego lub NIPT”.
Według obecnej wiedzy badania wolnego płodowego DNA przeznaczone są dla określonej grupy pacjentek, dla jakiej?
Technicznie badanie NIPT może wykonać każda pacjentka po 10. tygodniu ciąży. Oczywiście nie oznacza to, że każda powinna wykonać takie badanie.
Zasadność przeprowadzania badania wolnego, pozakomórkowego DNA płodu regulują rekomendacje PTGiP. Wskazują one, że takie badanie NIPT powinno być proponowane wszystkim pacjentkom z ryzykiem pośrednim (pomiędzy 1:300 a 1:1000), zaś pacjentkom z ryzykiem pomiędzy 1:100 a 1:300 „należy alternatywnie proponować NIPT albo diagnostyczne badania genetyczne z uzyskaniem materiału na drodze inwazyjnej”.
Badanie NIPT nie jest natomiast odpowiednie dla pacjentek z wysokim ryzykiem, czyli takim jak 1:5 czy 1:100 lub dla pacjentek, u których lekarz w trakcie badania USG wykrył określone wady płodu. W przypadku takich pacjentek, rekomendowane jest zastosowanie od razu diagnostyki inwazyjnej. Są jednak przypadki, w których takie pacjentki ze względów medycznych nie mogą wykonywać diagnostyki inwazyjnej – wtedy testy NIPT mogą stanowić uzupełnienie dla testu podwójnego i badania USG.
W zależności od systemu opieki zdrowotnej danego kraju proponowane są różne strategie postępowania i wdrażania oceny wolnego płodowego DNA. Jak to wygląda w Polsce?
W Polsce Program Badań Prenatalnych nie obejmuje finansowania badań typu NIPT, choć obejmuje on nieinwazyjne badania przesiewowe. Może zmieni się to w najbliższych latach, zgodnie z aktualnymi rekomendacjami PTGiP, które opisałam wcześniej.
Oczywiście z zazdrością patrzymy na takie kraje jak Belgia, gdzie narodowe programy przesiewowe obejmują finansowanie badań NIPT. W Wielkiej Brytanii, testy NIPT są współfinansowane przez państwo a kobieta ponosi niewielką opłatę, w wysokości około 100 GBP. W krajach takich jak Polska, Niemcy, Węgry testy NIPT nie są refundowane i kosztują od 450 do 500 EUR. W USA finansowanie badań typu NIPT odbywa się w zupełnie inny sposób i zależy od firmy ubezpieczeniowej, w której ciężarna ma wykupioną polisę.
Czy badania NIPT są badaniami diagnostycznymi?
Nie, są to badania przesiewowe z uwagi na sposób działania. Pracujemy w oparciu o DNA uwalnianego z komórek łożyska do krwi matki. Wyniki testów NIPT odzwierciedlają zdrowie dziecka, jeśli matka jest zdrowa a łożysko reprezentuje komórki płodu.
Najczęściej bowiem problem tkwi w łożysku. Czasami w łożysku pojawiają błędy genetyczne, których dziecko nie ma (wynik fałszywie pozytywny). Czasem znikają te, które ciąża miała na początku (wynik fałszywie negatywny). Również choroba matki (np. toczeń) powoduje, że zmienia się wolny DNA. Dlatego bardzo ważne jest sprawdzenie listy przeciwwskazań do badania. Istnieje więc konieczność weryfikacji wyniku dodatniego inwazyjną metodą diagnostyczną (tzw. metodą referencyjną).
Testy NIPT oceniają ryzyko wystąpienia u płodu konkretnego zespołu genetycznego, ale nie stawiają ostatecznego rozpoznania, pomimo, że czułość i swoistość sięga 99% dla najczęstszych wad. Bardzo rzadko (mniej niż 0,1% wszystkich badań), wynik może być fałszywie pozytywny. W 1 na 10 000 wykonanych testów możemy uzyskać wynik fałszywie negatywny.
Przed jakimi wyzwaniami stoją jeszcze te badania, co przed nami?
Wyzwaniem jest dalsze poszerzanie zakresu badań, tak by objęły możliwie wszystkie zespoły chorobowe, w tym inne niedziedziczone (de novo) choroby genetyczne, jak neurofibromatoza, karłowatość, stwardnienie guzowate itp.
Już teraz niektórzy producenci dają możliwość wykrywania chorób jednogenowych w testach typu NIPT, ale niestety dotyczy to chorób dziedzicznych, dla których znacznie lepszym narzędziem profilaktycznym byłyby badania nosicielstwa u rodziców jeszcze przed ciążą. NIPT nie jest doskonałą metodą do tego typu zastosowań – potwierdzalność takich pozytywnych wyników to tylko 25%, co oznacza, że większość wyników niepomyślnych to wyniki fałszywie pozytywne. Mogą one wprowadzić dużo niepokoju zamiast uspokoić ciężarną. Ta obiecująca perspektywa wymaga więc jeszcze dopracowania.
Celem działań laboratoriów oferujących testy NIPT jest obniżenie ceny, by uczynić te badanie jeszcze bardziej dostępnym, co niestety uzależnione jest od decyzji producentów odczynników i licencjodawców. Z punktu widzenia pacjentek, na pewno bardzo pożądanym byłoby pokrycie kosztów badania z funduszu NFZ, podobnie, jak to się dzieje w wielu krajach europejskich, a przynajmniej w ramach prywatnych ubezpieczeń, tak, jak to działa w USA.
Urszula Gałązka i Natalia Aussenberg
Nicole Sochacki-Wójcicka