Krwawienie w I trymestrze – czy oznacza poronienie?

Takie myślenie jest dość naturalne, każda kobieta, która zobaczy chociażby kropeczkę o czerwonym zabarwieniu na bieliźnie lub podczas toalety, od razu jako pierwszą myśl ma lęk, że to poronienie. Na szczęście, w zdecydowanej większości tak nie jest.
Zanim opiszę wam możliwe przyczyny krwawień i plamień we wczesnej ciąży, chciałabym wam najpierw wytłumaczyć czym się różni właśnie jedno od drugiego – bo często mnie o to pacjentki pytają, czy to plamienie czy już krwawienie.

Plamienie a krwawienie na początku ciąży

Plamienie jest to bardzo drobna ilość krwi znajdująca się w innej często prawidłowej wydzielinie z pochwy – plamienie nie przenika przez bieliznę, jedynie nieco ją „brudzi” a najczęściej plamienie obserwujemy na papierze toaletowym po podtarciu. Plamienie może mieć kolor od brązowego do jasno różowego, czasami ma kolor żywo krwisty, ale ilości krwi są znikome.
Krwawienia natomiast swoim wyglądem przypominają krew miesiączkową, przenikają przez bieliznę, wymagają użycia podpaski higienicznej. Mogą być być wodnistej konsystencji lub zawierać skrzepy krwi. Przy krwawienia kolor wydzieliny jest żywo krwisty do brunatnego.

Mimo, że plamienia są zazwyczaj zupełnie niegroźne, to po każdym plamieniu oraz krwawieniu kobieta powinna skonsultować się z lekarzem.

O tyle, o ile plamienie NIE jest przyczyną do pilnej wizyty na izbie przyjęć szpitala to krwawienie we wczesnej ciąży jest takim wskazaniem i jest zarazem najczęstszą przyczyną konsultacji nagłych u ciężarnych w szpitalach.

Główne przyczyny plamień we wczesnej ciąży

• ektopia („nadżerka”) szyjki macicy,
• infekcja pochwy,
• stosunek płciowy,
• badanie ginekologiczne,
• pęknięcie drobnego naczynka w pochwie np. po wypróżnieniu (w szczególności przy zaparciach).

Plamienia mogą zdarzyć się też zupełnie bez przyczyny i uważa się, że wynikają one z rozciągania i wzrastania macicy.

Statystycznie plamienia występują nawet u 40% ciężarnych w pierwszym trymestrze. Krwawienia w pierwszym trymestrze występują rzadziej ale wciąż często bo u około 10-20% kobiet.

Diagnostyka

Jako lekarze, przy krwawieniu we wczesnej ciąży musimy w pierwszej kolejności wykluczyć ciążę pozamaciczną – która jest realnym zagrożeniem dla zdrowia a nawet życia matki.
Jeżeli ciążę uwidocznimy w jamie macicy za pomocą USG, to to najpoważniejsze rozpoznanie możemy wykluczyć.
(Choć na marginesie mówiąc – istnieje takie bardzo rzadkie schorzenie- tzw. ciąża heterotopowa – czyli ciąża mnoga, przy czym jedna ciąża jest w macicy a druga poza macicą. Jest to bardzo bardzo rzadka jednostka chorobowa, ale przy utrzymujących się krwawieniach i bólach podbrzusza bez innej uchwytnej przyczyny, warto zawsze o tym pamiętać)
Zanim jednak zrobimy USG, aby uwidocznić ciążę w jamie macicy, powinniśmy najpierw zbadać pacjentkę za pomocą wziernika ginekologicznego. Tym sposobem lekarz może stwierdzić czy krwawienie jest z pochwy – (np. ze zmiany na szyjce macicy: ektopii lub polipa) czy wychodzi z kanału szyjki macicy – zatem pochodzi z wnętrza macicy, gdzie zagnieżdżona jest ciąża.
Dość często w badaniu we wziernika krwawienie jest na tyle obfite, lub odwrotnie na tyle skąpe, że nie jesteśmy w stanie stwierdzić z pewnością źródła krwawienia.
Następnie powinno być wykonane USG. Tu może mieć miejsce kilka scenariuszy, zakładając już że nie jest to ciąża pozamaciczna.

• Ciąża może być obumarła i krwawienie rzeczywiście jest oznaką rozpoczynającego się poronienia. Uwidaczniany zarodek bez tętna.
• Jednak dużo częściej uwidaczniany żywy zarodek. Następnie musimy bardzo dokładnie obejrzeć całe otoczenie pęcherzyka ciążowego. U ponad 1/3 kobiet z krwawieniem i żywym zarodkiem we wczesnej ciąży uwidocznimy tzw. krwiak podkosmówkowy.

Co to jest krwiak podkosmówkowy?

Krwiaki podkosmówkowe, są bardzo enigmatycznym zagadnieniem. Nie wiemy do końca do dziś dlaczego powstają. Nie udowodniono, aby miały związek z jakimikolwiek konkretnymi czynnikami zewnętrznymi.
Krwiaki powstają w miejscu gdzie kosmówka, czyli pierwotne łożysko, oddzieli się od ściany macicy. W tym miejscu robi się taka potocznie mówiąc – kałuża krwi.
Krwiaki, które zajmują mniej niż 20% kosmówki uważane są za małe, a krwiaki które zajmują więcej niż 50% kosmówki uważane są za duże – i są rzadko spotykane.
Gdy pacjentce powiemy, że ma krwiak w otoczeniu dziecka, to od razu wyobraża ona sobie najgorsze – nic dziwnego, nie brzmi to korzystnie.
Prawda na szczęście jest nieco inna – z różnych danych różnie wynika ale uważa się że tylko około 7% kobiet z krwiakiem podkosmówkowym poroni. Chciałabym dodać, że znalazłam też dużą pracę naukową z 2013 roku z Australii, że krwiaki podkosmówkowe NIE zwiększają ryzyka poronienia.
Warto dodać, że nie wszystkie krwiaki podkosmówkowe powodują krwawienie, bardzo duża ich część jest zupełnie bezobjawowa i kobieta do końca ciąży nawet nie będzie wiedziała, że taki krwiak miała. To dotyczy głównie krawiaków, które nie są „pod” ale nad” pęcherzykiem ciążowym i przez to nie mają kontaktu z ujściem jakim jest pochwa.
Mimo tego, że rokowanie przy rozpoznanym krwiaku podkosmówkowym wydaje się bardzo dobre, uważa się, że nawet lepsze niż przy „krwawieniach bez uchwytnej przyczyny”.

Zalecenia

Istnieje kilka zaleceń dla kobiet, u których pojawi się krwawienie:

1. Oszczędzający tryb życia – to nie znaczy ścisły reżim leżenia w łożku. To znaczy coś co ja nazywam trybem życia „leniwej królowej”.
   Większość dnia trzeba polegiwać i się lenić i wykonywać tylko to co inni nie mogą zrobić za nas.
2. Unikanie wysiłku fizycznego.
3. Unikanie współżycia.
4. Progesteron w formie – dopochwowej lub przy obfitym krwawienie również doustnej.

Nie ma pewności i jedności w zdaniach lekarzy czy te zalecenia rzeczywiście są skuteczne i poprawiają rokowanie także decyzja co do zaleceń zawsze jest decyzja indywidualną lekarza.

I niestety muszę na koniec napisać takie dość trudne zdanie – jeżeli ciąża jest od początku nieprawidłowa, a zarodek chory a krwawienie jest właśnie tego objawem – bo niestety tak może być. To ani leżenie ani żadne leczenie nie pomoże.

Krwawienia w ciąży są ogromny stresem, zarówno dla lekarzy, ale w szczególności dla pacjentek. Najważniejsze jest aby się nie obwiniać, bo nie miałyście na to żadnego wpływu.
To nie dlatego, że zapomniałaś wczoraj kwasu foliowego, to nie dlatego, że miałaś sprzeczkę z mężem, to nie dlatego, że dźwignęłaś zakupy i to nie dlatego, że dziecko niechący udrzeżyło cię w brzuch. Nawet gdybyś poprzedniego dnia leżała niczym leniwa królowa to pewnie i tak stało by się to samo. Na szczęście najprawdopodobniej wszystko będzie dobrze.

Nicole Sochacki-Wójcicka

4 min