Świąd skóry, czyli swędzenie skóry towarzyszy chyba każdej kobiecie w ciąży. Większość z nas szczególnie troszczy się o swoje zdrowie w oczekiwaniu na maluszka, dlatego każdy objaw jaki się pojawia w ciąży skrupulatnie sprawdza na blogu mamaginekolog.pl lub na forach internetowych.
Pierwsza myśl jak swędzi skóra to oczywiście cholestaza ciężarnych, i przerażenie, że coś zagraża ciąży. Na całe szczęście nie tylko cholestaza powoduje swędzenie skóry, ale jest kilka innych schorzeń skóry, których przebieg związany jest ze świądem.
Czy ciąża wpływa na stan skóry? Pewnie! Oczywiście mitem jest, że jak nosisz w brzuchu chłopca to masz przepiękną pełną blasku cerę, a jak dziewczynkę to już tak pięknie nie wyglądasz bo córeczka zabiera Ci urodę.
Z artykułu, który napisała dla Was nasza specjalistka dermatologii dr n.med. Nina Wiśniewska, dowiecie się o chorobach skóry, które mogą być wywołane ciążą, ale też o chorobach przewlekłych skóry, które mogą mieć różny przebieg (o cholestazie też będzie!).
Powiem Wam, że czytając ten artykuł przypomniały mi się zajęcia z Dermatologii były naprawdę ciekawe i zawsze mnie fascynowały, jednak do dnia dzisiejszego nie potrafię prawidłowo nazywać co jest krostą, co grudką, co plamą, chyba tylko wiem co jest pęcherzykiem.
Przyczyny zmian skórnych w ciąży
Zmiany skórne w przebiegu ciąży najczęściej związane są ze współtowarzyszącym świądem skóry. Podaje się, że około 40% kobiet ciężarnych zgłasza uczucie swędzenia skóry. Może być on oczywiście związany z efektem rozciągania skóry, szczególnie tej, która najbardziej się rozciąga czyli skóry brzucha. Może być też związany z chorobami na przykład cukrzycą, zakażeniem wirusami wątrobowymi.
Świąd skóry jest specyficzny dla niektórych chorób skórnych w okresie ciąży, należą do nich:
- atopowe wykwity ciążowe (AEP – atopic eruption of pregnancy) ok. 70%,
- polimorficzne wykwity ciążowe (PEP – polymorphic eruption of pregnancy) ok. 25%,
- pemfigigoid ciężarnych (PG- pemphigoig gestationis) ok. 4%,
- ciążowa cholestaza wewnątrzwątrobowa (ICP – intrahepatic cholestasis of pregnancy) ok. 3%.
Diagnostyka pacjentek ze świądem skóry w okresie ciąży przeprowadzana jest głównie na podstawie wywiadu i objawów. Pomaga nam przy tym schemat, który uwzględnia trymestry w których pojawiają się zmiany skórne (skróty literowe zastosowane w tabeli macie wyżej).
Jak najłatwiej zdiagnozować zmiany skórne w ciąży?
Jeśli wystąpiły one już w I/II trymestrze ciąży i na ich obraz kliniczny składa się głównie świąd skóry to zaleca się wykonanie badania IgE całkowite z krwi pacjentki. IgE całkowite to stężenie immunoglobuliny typu E we krwi, często zlecane przy diagnostyce np. chorób alergicznych.
- Jeśli jest podwyższone a zmiany skórne to głównie grudki na podłożu rumieniowym lub czerwone wypryski w zgięciach łokciowych czy kolanowych to najprawdopodobniej są to atopowe wykwity ciążowe (AEP).
- Jeśli zmiany skórne obserwowano późno (koniec II/III trymestru lub okres okołoporodowy) to wówczas wymagają szerszej diagnostyki. Tu kryterium rozstrzygającym są oczywiście badania specjalistyczne w tym immunofluorescencja bezpośrednia i pośrednia, badanie histopatologiczne, badania laboratoryjne.
Jednak opisuje się następującą zależność, która pozwala w prosty sposób zróżnicować jednostki chorobowe – zajęcie okolicy pępka.
- Jeśli zmiany skórne występują w obrębie rozstępów a nie zajmują okolicy okołopępkowej możemy zaliczyć je do polimorficznych wykwitów ciążowych.
- Z kolei jeśli obserwuje się pęcherze, bąble, grudki zajmujące często całą skórę brzucha w tym pępek i jego okolice powinno się wykonać dalszą diagnostykę w kierunku pemfigoidu ciężarnych.
Co z kolei u tych kobiet, które odczuwają świąd, ale ich skóra nie jest zmieniona?
Wówczas należy wykonać badania w kierunku ew. podwyższenia enzymów wątrobowych, stężenie kwasów żółciowych, bilirubiny i innych w celu wykluczenia lub potwierdzenia ICP – ciążowej cholestazy wewnątrzwątrobowej.
Atopowe wykwity ciążowe – AEP (atopic eruption of pregnancy)
Do tej grupy możemy zaliczyć kilka jednostek chorobowych, których często obraz kliniczny się nakłada. Związane jest to z zachwianiem równowagi i dominacją limfocytów Th2 (limfocyty to komórki odpowiadające w organizmie za szeroko pojętą odporność).
- Zaostrzenie AZS atopowego zapalenia skóry istniejącego wcześniej (około 20%) lub pojawienie się pierwszy raz (przy czym zazwyczaj pacjentki mają dodatni wywiad rodzinny w kierunku atopii). AEP rozpoczyna się głównie w I trymestrze, natomiast w 75 % może ujawnić się dopiero przed III trymestrem. Zmiany skórne wyglądają jak AZS, czyli liczne grudki na podłożu rumieniowym, intensywny świąd skóry , podwyższone stężenie Ig E w surowicy. Zmiany skórne nie są związane z rozstępami skórnymi jak w ciążowych wykwitach polimorficznych (o wykwitach polimorficznych będzie niżej). Choroba nie jest związana z ryzykiem dla płodu.
- Świerzbiączka ciężarnych (PP – prurigo of pregnancy). Rozpoczyna się ok. 25 tyg. ciąży i utrzymuje się do porodu (lub nawet do 3 m-cy po porodzie). Objawy to głównie grudki , guzki zlokalizowane głównie na wyprostnych częściach nóg i rąk, grzbiety rąk i stóp. Nierzadko obserwujemy przeczosy, wydrapania, blizny- spowodowane intensywnym drapaniem skóry, ponieważ zmiany te związane są z silnym świądem. Choroba nie jest związana z ryzykiem dla płodu. Jednak zawsze należy udać się do lekarza w celu ewentualnego różnicowania z innymi jednostkami chorobowymi.
- Swędzące ciążowe zapalenie mieszków włosowych (PFP – pruritic folliculitis of pregnancy). Jest to najrzadsze ciążowe schorzenie skóry przebiegające ze świądem (1:3000). Rozpoczyna się po 10 tyg. ciąży i samo ustępuje około miesiąca po porodzie. Zmianom skórnym może ale nie musi towarzyszyć świąd. Zmiany zlokalizowane są przy mieszkach włosowych i są krostkami i grudkami. Nie jest związana z ryzykiem dla płodu
Podstawą terapii stanowią emolienty z dodatkiem mocznika, mentolu czy polidokanolu. W leczeniu stosuje się miejscowe preparaty steroidowe i leki przeciwhistaminowe (te, które można stosować w ciąży). Celowo nie będę opisywać jakie grupy leków można stosować w ciąży. Jest to tak wyjątkowy stan, że powinno się każde zmiany skórne konsultować z lekarzem i leczenie powinno być ściśle prowadzone przez niego. Nie powinno się samemu wprowadzać żadnej terapii. Wyjątkiem są preparaty pielęgnacyjne dostępne bez recepty.
Polimorficzne wykwity ciążowe (PEP – polymorphic eruption of pregnancy)
Nie są związane z ryzykiem dla płodu. Są to łagodne dermatozy przebiegające ze świądem i głównie występują u pierwiastek.
Ich początek przypada na III trymestr (36 – 39 tydzień ciąży) a samoistny koniec następuje po porodzie (14 dni po rozwiązaniu). Etiologia nadal pozostaje zagadką, wiemy, że nie współistnieje z chorobami autoimmunologicznymi. Opisywane są częściej w ciążach mnogich.
W wywoływaniu reakcji zapalnych mogą mieć udział złogami materiału genetycznego DNA męskiego płodu w skórze matki. Część autorów uważa, że duże znaczenie ma nadmierne rozciągnięcie skóry dlatego, gdyż zmiany PEP jako pierwsze pojawiają się w rozstępach. Obserwujemy zlewne ogniska rumieniowo – obrzękowe z intensywnym świądem. W niektórych przypadkach (6%) zmiany skórne mają układ tarczy strzelniczej. Cechą charakterystyczną dla PEP jest to że zmiany występują symetrycznie i nie występują na skórze twarzy i w okolicy pępka.
Leczenie pod okiem lekarza. Zwykle stosowane są miejscowe steroidy i leki przeciwhistaminowe (antyalergiczne) w przypadku dużego świądu. Zmiany skórne ustępują zwykle samoistnie (w czasie ustępowania zmian można zauważyć złuszczanie skóry). Rozstępy niestety pozostaną. Ale pocieszające jest że PEP nie nawraca w kolejnych ciążach.
Pemfigoid ciężarnych (PG – pemphigoid gestationis)
Ryzyko dla płodu. Pemfigoid ciężarnych jest to najcięższa dermatoza ciążowa. Rzadka choroba autoimmunologiczna. Zwykle pojawia się w III trymestrze, ale można zaobserwować ją już w II trymestrze.
Zmiany skórne wyglądają dość charakterystycznie. Najpierw pojawia się świąd skóry, a w ciągu kilku dni zaczynają się pojawiać grudki, bąble pokrzywkowe, pęcherze (o twardej pokrywie). Z reguły pierwszą okolicą w której występują zmiany jest pępek. Średni czas utrzymywania się choroby w ciąży wynosi około 16 tygodni , ustępuje po porodzie zwykle w ciągu 6 miesięcy. Niestety nawraca przy kolejnych ciążach (nawet u 90 % kobiet).
Rozpoznanie opiera się na podstawie obrazu klinicznego i tzw. auto immunopatologii (złogi C3 dopełniacza na granicy skórno – naskórkowej). We krwi pacjentki stwierdza się krążące przeciwciała skierowane przeciwko antygenowi BP180. Przeciwciała te reagują również z łożyskiem co może przyczynić się do jego niewydolności.
Wzrasta ryzyko wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu, ryzyko przedwczesnego porodu. Ryzyko poronień lub martwych urodzeń jest takie samo jak w ogólnej populacji. U nowonarodzonych dzieci bardzo rzadko zdarzają się zmiany pęcherzowe (mniej niż 10 %). Co ważne nawroty choroby mogą być wywołane miesiączką lub lekami antykoncepcyjnymi.
Leczenie tylko pod kontrolą lekarza.
Ciążowa cholestaza wewnątrzwątrobowa (ICP – intrahepatic cholestasis of pregnancy)
Ryzyko dla płodu. Dermatoza ta ma podłoże zarówno genetyczne, hormonalne jak i środowiskowe. Opisuje się również wpływ dietetyczny w tym niedobór selenu i cynku a nadmiar miedzi jako ryzyko wystąpienia cholestazy ciężarnych (suplementacja pod kontrolą wyników badań).
Wydzielanie soli kwasów żółciowych przez komórki wątroby jest zmniejszone, zaś zwiększa się ich stężenie we krwi ciężarnej, co w konsekwencji prowadzi do występowania silnego świądu skóry. Nie opisuje się zmian skórnych pierwotnych tylko wtórne czyli takie które wynikają z wydrapania. Są to głównie przeczosy i guzki.
Objawy pojawiają się pod koniec II trymestru, jednak nie wcześniej niż przed 20 tyg. ciąży. Początkowo występuje świąd rąk i stóp, ale bardzo szybko dochodzi do rozprzestrzeniania na inne części ciała. U około 20% pacjentek po 1-4 tygodniach pojawia się żółtaczka. Jednak nie jest to objaw obowiązkowy.
W rozpoznaniu najważniejsze jest stężenie kwasów żółciowych. Wartość >10 µmol/l uważa się za nieprawidłowe. Stopień zagrożenia dla przebiegu ciąży ma związek ze stężeniem kwasów jeśli przekracza 40 µmol/l . W przypadku ICP wzrasta ryzyko porodu przedwczesnego i zgonów wewnątrzmacicznych.
Zaleca się intensywny nadzór położniczy a nawet rozważenie zakończenia ciąży w 37. – 38. tyg. Świąd skóry ustępuje po porodzie w przeciągu tygodnia. Lekiem pierwszego rzutu jest kwas ursodeoksycholowy.
Ciekawostka
W ciąży dochodzi do zmniejszenia odporności typu komórkowego i zmniejszenia produkcji cytokin Th1, natomiast dochodzi do wzrostu odporności typu humoralnego i wzrostu cytokin Th2. W związku z tym, jeżeli wiemy, że w łuszczycy głównie dominują limfocyty Th1 to pacjentki z łuszczycą zwykle widzą poprawę lub nawet ustąpienie zmian skórnych w czasie ciąży. Pogorszenie następuje po porodzie.
W AZS czyli atopowym zapaleniu skóry obserwujemy wzrost Th2 (tak jak w ciąży), stąd te kobiety będą opisywały zaostrzenie choroby w czasie ciąży.
Jak widzicie w ciąży można mieć rozmaite schorzenia skóry, również poważne, mogące mieć wpływ na jej przebieg. Ważne by nie bagatelizować objawów i w porę skonsultować się z lekarzem. Pamiętajcie że, nie wszystkie leki stosowane przed, można bezpiecznie kontynuować w ciąży, dlatego zawsze przed zastosowaniem leku (czy doustnego, czy w maści) najlepiej poradzić się lekarza.
Autorka artykułu: dr n. med. Nina Wiśniewska – profil na Instagramie: @dr_nina__wisniewska_derma
Źródła:
- Adam Reich, Monika Heisig, Justyna Szczęch, Dermatozy ciężarnych; Warszawa 2018;
- Roman Nowicki,Atopowe Zapalenie Skóry – poradnik lekarza praktyka; Warszawa 2017;
- Braun-Falco. Autor: W.H.C. Burgdorf, G. Plewig, H.H. Wolff, M. Landthaler,Dermatologia; Redakcja naukowa wydania polskiego: Wiesław Gliński oraz Magdalena Czarnecka – Operacz, Dorota Krasowska, Agnieszka Beata Serwin, Hanna Wolska.