Poród przedwczesny

Ginekolog
27 sierpnia 2017
Nicole

Tak naprawdę jest to bardzo zaskakujące, że na moim blogu jeszcze nie było artykułu na temat porodu przedwczesnego.
Bowiem poród przedwczesny to najbliższy i najlepiej mi znany temat w całym położnictwie i ginekologii.

Wszystko zaczęło się w 2010 roku w Londynie – gdy zostałam wysłana do poradni dla kobiet zagrożonych porodem przedwczesnym.
Nieco zabawnie pisałam wam o tym tu.

 

https://mamaginekolog.pl/o-tym-jak-o-maly-wlos-nie-wyladowalam-na-komisariacie-w-imie-nauki/

Od tego czasu to właśnie porodem przedwczesnym postanowiłam się zając naukowo – byłam wykładowcą na ten temat na wielu konferencjach naukowych, w końcu temat porodu przedwczesnego jest tematem mojego doktoratu... który się pisze... chyba będę was prosiła o pomoc w zebraniu danych, ale dziś nie o tym.

Pierwotnie poród przedwczesny stał mi się bliski przypadkowo, ale prawda była taka, że sama jestem dzieckiem z ciąży zagrożonej porodem przedwczesnym. Całe moje życie moja mama mi opowiadała jak 3 miesiące leżała w szpitalu pod kroplówką „aby mnie donosić” – na szczęście urodziłam się w 37 tygodniu – ale dziś już wiemy, że nawet gdyby mama nie leżała i nie dostawała kroplówek to byłoby tak samo.

O tym, że leżenie nie pomaga pisałam tu

https://mamaginekolog.pl/lezenie-odpoczywanie-oto-pytanie/

Od lat 80tych nastąpił ogromny przełom w „leczeniu” a tak naprawdę to postępowaniu z kobietami zagrożonymi porodem przedwczesnym – słowo leczenie zapisałam w cudzysłowie, ponieważ o leczeniu porodu przedwczesnego niestety nie ma mowy. Poród przedwczesny to wciąż największa enigma współczesnego położnictwa.

Ta osoba, która wymyśli jak przewidywać, która kobieta urodzi przedwcześnie lub jak w skuteczny sposób temu zapobiec - bez dwóch zdań dostanie nagrodę Nobla. Niestety prawdopodobnie takiej osoby nie będzie jeszcze przez bardzo długi czas. Bo nasza wiedza o porodzie przedwczesnym od wielu – powiedzmy 20 lat - stoi w miejscu.

Kolejne zdanie to zdanie którym zaczynają się wszystkie prace naukowe na temat porodu przedwczesnego... więc i w tym moim artykule nie może tego zdania zabraknąć.

„Poród przedwczesny a związane z nim wcześniactwo jest główną przyczyną śmierci i niepełnosprawności noworodków.”.

Następnie jest zazwyczaj kilka zdań na temat statystyki – zależnie od kraju i definicji jaką przyjmiemy w danej pracy badawczej poród przedwczesny dotyczy od 3-12% porodów.

Według WHO poród przedwczesny to taki, kiedy kobieta rodzi przed skończonym 37 tygodniem ciąży, ale po skończonym 22 tygodniu. Według tej definicji mamy na świecie właśnie około 10-15% porodów przedwczesnych - to bardzo dużo. Nie ma innej „choroby” w położnictwie, która dotyka takiego odsetka kobiet. Użyłam ponownie słowa choroba w cudzysłowie – ponieważ według mnie, ale nie tylko mnie, jest to raczej zdanie wielkiego badacza porodu przedwczesnego prof. Roberta Romero – poród przedwczesny to nie choroba, poród przedwczesny to objaw. I właśnie dlatego, że patrzymy na poród przedwczesny jak na chorobę – z naszymi poczynaniami naukowymi stoimy w miejscu.

Podczas jednej z konferencji pozwoliłam sobie porównać poród przedwczesny do kaszlu.
Kaszel jest objawem – jego przyczyną mogą być np. Bakteryjne zapalenie płuc, astma oskrzelowa, alergie, palenie papierosów, przewlekła obturacyjna choroba płuc, guzy mózgu, rak płuca i wiele innych chorób.
Podobnie jest z porodem przedwczesnym – jest to objaw a jego przyczyną może być bardzo wiele rzeczy, wymienię kilka, ale prawda jest taka, że lista ta jest nieskończona, właśnie dlatego, że przez bardzo długi czas poród przedwczesny był traktowany jak jedna choroba – zawsze leczony tokolizą (czyli zahamowaniem skurczów) na dokładkę z antybiotykami i szwem na szyjkę.
Jeżeli pacjent kaszle, bo ma guza w okolicach ośrodka kaszlu w mózgu to żebyście mu dali najlepszych antybiotyk to go nie wyleczycie.

Tak samo jest z porodem przedwczesnym. Jeżeli zaszyjecie kobiecie ujście szyjki macicy i podacie leki przeciwskurczowe to i tak nie zatrzymacie porodu przedwczesnego u większości pacjentek.

Jakie zatem mogą być przyczyny porodu przedwczesnego o jakich wiemy?

Najogólniej trzeba je podzielić na trzy kategorie:

1. Poród przedwczesny tak zwany jatrogenny – czyli pacjentka rodzi za wcześnie nie dlatego, że sama zaczęła rodzić, ale dlatego, że z innych przyczyn położniczych lekarze zdecydowali się zakończyć ciążę wcześniej.
- stan przedrzucawkowy,
- ciężka hipotrofia płodu,
- zakażenie wewnątrzmaciczne,
- powikłany konflikt serologiczny,
- ciąże mnogie.

Porody przedwczesne jatrogenne to około 25% wszystkich porodów przedwczesnych.

2. Poród przedwczesny z przedwczesnym odpłynięciem płynu owodniowego – więcej pisałam na ten temat tu. Stanowi on kolejne 25% porodów przedwczesnych i tak naprawdę w większości przypadków nie znamy jego przyczyny. Przyczyną może być zakażenie wewnątrzmaciczne, ale często – zakażenia nie ma a mimo tego płyn przedwcześnie odpływa (w literaturze naukowej nazywa się ten rodzaj porodu przedwczesnego PPROM – preterm premature rapture of membranes).

3. Trzeci rodzaj porodu przedwczesnego jest najbardziej enigmatyczny, jeszcze bardziej niż PPROM. Nazywa się go różnie „Samoistny poród przedwczesny” „Idiopatyczny poród przedwczesny” – polega on na rozwinięciu się skurczy i akcji porodowej która poprowadzi do otwarcia szyjki macicy – zanim ciąża jest donoszona. Na domiar złego, aby jeszcze bardziej to skomplikować – owe skurcze i owe skracanie szyjki mogą być bezobjawowe – to znaczy kobiet może ich nawet nie zauważyć.

Samo słowo idiopatyczny jest bardzo ciekawe i kiedyś jeden mądry profesor na studiach wytłumaczył mi to słowo tak: „Idiopatyczny to taki, że jesteśmy na tyle idiotami, że nie znamy przyczyny.”

Jest jednak kilka przyczyn jakie podejrzewamy za przyczyny tego idiopatycznego czy inaczej zwanego samoistnego porodu przedwczesnego:

- niewydolność cieśniowo-szyjkową – u części kobiet związana z zabiegami wykonywanymi na szyjce zanim były w ciąży np. Konizacja szyjki przy dysplazji. Jednak u większości kobiet co z tego, że stwierdzimy niewydolność cieśniowo-szyjkową jak nie wiemy dlaczego kobieta ją ma,
- za duże rozciągnięcie macicy – przy wielowodziu lub ciąży mnogiej,
- zaburzenia hormonalne – za niski poziom lub nieprawidłowa tolerancja progesteronu,
- zakażenie wewnątrzmaciczne,
- zakażenia w innych częściach ciała – np. Zaawansowana próchnica,
- zaburzenia immunologiczne – „odrzucanie dziecka przez macicę”.

Przyczyn samoistnego porodu przedwczesnego można by wymieniać jeszcze więcej – ale nie ma to w „życiowym” przełożeniu większego znaczenia – ponieważ u ponad 90% kobiet nie mamy pojęcia, która z przyczyn była... przyczyną...

No i teraz widzicie problem. Jak mamy „coś” leczyć, jak nie wiemy jaka jest przyczyna? Jak mamy czemuś zapobiegać, jak nie wiemy, które kobiety są na to narażone?

Nie możemy też stać bezczynnie – obecne „leczenie” porodu przedwczesnego jest w dużej mierze leczeniem objawowym. Czyli stosujemy je dopiero jak mamy już pierwsze przesłanki – że coś się dzieje nie tak.

Tym „czymś nie tak” w kontekście porodu przedwczesnego jest skrócenie się szyjki macicy.

Nie jest to idealny marker – ponieważ aż 2/3(!!) kobiet które urodzą przedwcześnie nie mają skróconej szyjki macicy w połowie ciąży – ale lepszego markera porodu przedwczesnego na dzień dzisiejszy po prostu nie mamy.

Aby chociaż wykryć tą 1/3 kobiet u których jest ryzyko porodu przedwczesnego – badanie szyjki macicy musi odbyć się w bardzo ścisłe określonych warunkach:

- Pomiar szyjki macicy powinien być między 18-22 tygodniem ciąży,
- powinien być zrobiony w USG,
- badanie USG powinno być przezpochwowe,
- podczas badania pęcherz moczowy powinien być pusty.

Tylko tak wykonane badanie jest uważane za miarodajne i tylko wyniki takiego pomiaru można dalej interpretować zgodnie z pracami naukowymi.

Jaka jest zatem ta interpretacja?

Szyjka macicy powinna mieć powyżej 25mm – wtedy nie stosujemy żadnej profilaktyki i ryzyko porodu przedwczesnego jest uważane za 1%.

Jeżeli szyjka ma mniej niż 25 mm powinniśmy pacjentce zaproponować jedną z trzech możliwych „metod profilaktycznych”.

Za najbardziej skuteczny jest obecnie uważany progesteron – zazwyczaj podawany dopochwowo - który według różnych badań zmniejsza ryzyko porodu przedwczesnego u kobiet ze zwiększonym ryzykiem o około połowę.

Kilka lat temu bardzo „modne” było zakładanie pessarów szyjkowych. W ostatnich latach ukazało się kilka badań która dają bardzo sprzeczne wyniki. Jedne mówią, że pessar znacznie, nawet do 75%, zmniejsza ryzyko porodu przedwczesnego, a inne mówią, że pessar zupełnie nie pomaga. Szczerze, obecnie po prostu nie wiemy czy założenie pessara jest korzystne czy nie.
Często zakładamy pessar na zasadzie – „nie zaszkodzi, a nuż pomoże”

Trzecią – najrzadziej już stosowaną metodą profilaktyki porodu przedwczesnego jest szew szyjkowy. Kiedyś stosowany rutynowo, obecnie szew szyjkowy zaleca się tylko u kobiet z jednym lub więcej porodami przedwczesnymi w wywiadzie – oraz jako tak zwany szew ratunkowy u kobiet z znacznie skróconą szyjka macicy w drugim trymestrze. Co to znaczy znacznie? Każdy lekarz może to inaczej interpretować – według mnie jest to szyjka krótsza niż 15mm.

Na koniec jednak chce napisać coś optymistycznego.

Często kobiety słyszą od lekarza, że mają skróconą szyjkę – przez te słowa mają przed oczami najgorsze wizje urodzenia wcześniaka.
Niech poniższa statystyka was pocieszy :)

- Szyjka powyżej 25 mm w połowie ciąży– ryzyko porodu przedwczesnego 1%,
- Szyjka 16-25 mm w połowie ciąży – ryzyko porodu przedwczesnego 4%,
- Szyjka 15-10 mm – ryzyko porodu przedwczesnego 25%,
- Szyjka poniżej 10 mm w połowie ciąży – ryzyko porodu przedwczesnego 90%.

Skrócenie szyjki macicy poniżej 10 mm w połowie ciąży – zdarza się bardzo rzadko – osobiście widzę taką pacjentkę prawdopodobnie raz na kilka miesięcy.

Ale co zrobić aby uchronić się przed porodem przedwczesnym?
Regularnie chodzić do ginekologa w ciąży – wykonywać wszystkie zalecone badania.
Nie wiem czy wiecie ale w Polsce, ze względu na bardzo dobrą opiekę nad kobietą ciężarną (oczywiście poza jakimiś skrajnymi wyjątkami) – mamy jeden z najniższych współczynników porodów przedwczesnych w Europie!