Wskazania do cięcia cesarskiego – co jest, a co nie jest wskazaniem do zabiegu?

Jakiś czas temu napisałam wam post o tym, jak wygląda cięcie cesarskie, że jest to bardzo duża operacja, że nie jest obojętna ani dla mamy ani dla dziecka. Oczywiście jest to też ogromny postęp w medycynie i bez dwóch zdań, to właśnie cięciu cesarskiemu zawdzięczamy taki ogromny spadek powikłań i zgonów okołoporodowych matek i dzieci na przestrzeni ostatniego wieku.

Obiecałam w tamtym wpisie, że napisze wam jakie są wskazania do cięcia cesarskiego, bo właśnie te wskazania są tak naprawdę najważniejszą kwestią. Jeżeli są wskazania to nie ma dyskusji, trzeba podjąć ryzyko i wykonać operacje. Jeżeli wskazań nie ma, a pacjentka by chciała, aby takie były (co niestety nie jest rzadką kwestią) – już chciałabym pozostawić dziś bez dalszych dygresji i skupić się na dzisiejszym temacie.

W literaturze anglojęzycznej cięcia cesarskie dzieli się na dwa rodzaje:

• „elective”ccaesarean section – czyli cięcie cesarskie, o którym wiadomo zanim ropoczął się poród – po polsku najczęściej nazywane planowym cięciem cesarskim,
• „emergency” caesarean section – czyli cięcie cesarskie, które występuje ze wskazań nagłych.

W polskiej literaturze nie zawsze taki podział znajdziemy – raczej nawykowo dzieli się wskazania do cięć cesarskich na położnicze i pozapołożnicze. Ja dziś postaram się wam zrobić taką polsko-międzynarodową hybrydę i zacznę od końca czyli od porodu.

Spis treści:

1. Wskazania nagłe do cięcia cesarskiego
2. Wskazania położnicze planowe
3. Wskazania położnicze względne
4. Wskazania pozapołożnicze do cięcia cesarskiego
5. Co nie jest wskazaniem do CC?

Wskazania nagłe do cięcia cesarskiego

Co może się wydarzyć w trakcie porodu u kobiety, że trzeba wykonać cięcie cesarskie ze wskazań nagłych?

1. Zagrażająca zamartwica płodu – brzmi to okropnie, a co to oznacza w praktyce? Oznacza to, że zapis KTG jest nieprawidłowy. Pojawiają się nieprawidłowe spadki tętna tak zwane późne deceleracje czyli spadki tętna po skurczu, (spadki tętna, które są w takcie skurczu nazywa się wczesnymi deceleracjami i są one bardzo częstym prawidłowym odruchem), może pojawić się tachykardia (szybkie bicie serca płodu) lub bradykardia (wolne bicie serca płodu). Przyczyny mogą być różne – może dochodzić do oddzielania się łożyska, może być konflikt pępowinowy czyli zbyt ścisłe owinięcia dzieciątka pępowiną jednak zazwyczaj przyczyna pozostaje niepoznana.
2. Brak postępu porodu w I okresie – czyli szyjka macicy ma problem z rozwieraniem się. Pacjentkę na sali porodowej zazwyczaj bada się wewnętrznie co 2 godziny, jeżeli w dwóch badaniach po kolei nie ma postępu w rozwieraniu się szyjki macicy – rozpoznajemy brak postępu porodu. Sytuacja taka jest też nazywana dystocją szyjkową lub niewspółmiernością szyjkową. Przyczyny takiej sytuacji nie są w stuprocentach poznane, jednak zazwyczaj uważa się, że główka nie wywiera dostatecznego ucisku na szyjkę macicy co może się zdarzyć np. jeżeli dzieciątko jest zbyt dużych rozmiarów dla miednicy matki i nie może się dobrze w miednicy wstawić. Inne przyczyny dopatruje się w dysfunkcji samej szyjki macicy np. po zabiegach na tym narządzie. Często przyczyną jest też to, że skurcze są zbyt słabe i mało efektywne.
3. Brak postępu porodu w II okresie – czyli po pełnym rozwarciu się szyjki macicy, główka dzieciątka nie jest w stanie pokonać kanału rodnego. Taką sytuację rozpoznajemy po 2 h od pełnego rozwarcia.
4. Wypadnięcie części drobnych płodu – jeżeli w trakcie badania wyczujemy nad główką dziecka, rączkę lub pępowinę to jest to pilne wskazanie do ciecia cesarskiego. Zdarza się to dość rzadko.
5. Nieprawidłowe wstawianie się główki płodu – np. wysokie proste stanie główki, wstawiania się twarzyczkowe.
6. Podejrzenie przedwczesnego oddzielenia się łożyska lub pęknięcia ściany macicy – nagłe silne krwawienie z dróg rodnych i pogorszenie zapisu KTG oraz stanu matki
7. Ciężki stan przedrzucawkowy – zagrażająca rzucawka – nagły nie ustępujący po skurczu wzrost ciśnienia tętniczego u matki z pogorszeniem jej ogólnego stanu.
8. Podejrzenie infekcji wewnątrzmacicznej – pogorszenie się stanu matki oraz wykładniki stanu zapalnego z badań biochemicznych.

Wskazania położnicze planowe

1. Nieprawidłowe ułożenie płodu – miednicowy, poprzeczne, skośne.
   Zdecydowałam się zamieścić to wskazanie w tej grupie- ponieważ jest to jedna z najczęstszych przyczyn cesarskiego cięcia. U pierworódek każde położenie inne niż główkowe jest wskazaniem do cięcia cesarskiego, u wieloródek podejmuje się próby porodu siłami natury przy położeniu miednicowym jeżeli spełnionych jest kilka warunków (napiszę o położeniu i porodzie miednicowym innym razem)
2. Wady anatomiczne miednicy, podejrzenie niewspółmierności główkowo-miednicowej.
3. Przewidywana masa płodu powyżej 4500 g lub powyżej 4250 g u kobiety z cukrzycą ciążową.
4. Łożysko przodujące, naczynia przodujące.
5. Wady płodu uniemożliwiające poród siłami natury – takie wady to przede wszystkim wady płodu przebiegające z powiększeniem obwodu głowy, przepukliny przedniej ściany brzucha, duże przepukliny kręgosłupa oraz guzy płodów dużych rozmiarów rosnące na zewnątrz ciała.
6. Aktywna opryszczka narządów płciowych w okresie okołoporodowym (opryszczka wargowa nie jest wskazaniem do cc).

Wskazania położnicze względne

1. Ciąża bliźniacza, ciąża mnoga – potocznie się w społeczeństwie uważa, że ciąże mnogie obecnie rozwiązuje się drogą ciecia cesarskiego. Nie jest to do końca prawda. Rzeczywiście bardzo wiele ciąż mnogich jest tak rozwiązywanych ale to dlatego, że nie spełniają one kryteriów do porodu siłami natury. Pierwszy płód powinien być ułożony główkowo (najlepiej jak oba płody są główkowo) oraz powinien być większy niż drugi płód, dodatkowo masa płodów nie powinna się różnić więcej niż 20% a przebieg ciąży nie może być powikłany np. podejrzeniem zespołu przetoczeń między płodami TTTS.
2. Wady macicy – najczęstszą wadą macicy jest macica dwurożna, jednak jedna macica dwurożna drugiej macicy dwurożnej nie jest równa. Widziałam wiele porodów siłami natury u kobiet z podejrzeniem wady macicy lub przegrody macicy. Często jest tak, że macica która przed ciążą wykazywała cechy wady w ciąży staje się zupełnie normalna (po ciąży wada staje się ponownie widoczna). Lub wręcz odwrotnie, że dopiero po porodzie rozpoznajemy u pacjentki wadę bo w ciąży nie była możliwa do zdiagnozowania.
3. Mięśniaki macicy – mięśniaki, które są poniżej główki dziecka są wskazaniem do cięcia cesarskiego, inne mięśniaki nawet mnogie takim wskazaniem nie są. Co więcej często mięśniaki macicy wraz z wzrostem macicy zmieniają swoje pierwotne położenie i mięśniaki, które we wczesnej ciąży wydały się leżeć bardzo nisko okazują się pod koniec ciąży zupełnie niegroźne. Ważną informacją dla pacjentek jest również to, że podczas cięcia cesarskiego u kobiety z mięśniakami nie możemy „na raz” usunąć także mięśniaków – wiązało by się to z ogromnym ryzykiem krwotoku matki.
4. Stan po operacjach pochwy i macicy – w szczególności jeżeli operacje były do pół roku przed ciążą to wskazane jest CC, jeżeli były dawniej, sytuacja jest rozpatrywana indywidualnie.
5. Nowotwór szyjki macicy – istnieją dwie zupełnie odrębne szkoły jeżeli chodzi o dysplazję (CIN I, II, III) czy raka szyjki macicy a drogę porodu. Część położników uważa, że jest to ryzyko dla dziecka oraz ryzyko zwiększonego krwawienia dla matki i opowiada się za CC, a druga dość spora część uważa, że sam poród i pełne rozwarcie a co za tym idzie złuszczanie się szyjki macicy w trakcie porodu wręcz poprawia leczenie i rokowanie u matki.
6. Choroby przenoszone drogą płciową – HBV, HCV, HIV. – pracuje od 6,5 roku i pamiętam przynajmniej trzy zmiany w tym zakresie, raz się uważa że ryzyko przeniesienia infekcji przy porodzie siłami natury jest wyższe a raz się uważa, że jest wyższe przy cięciu cesarskim- dalej nie ma jednoznacznego stanowiska.
7. Stan po cięciu cesarskim – chyba najtrudniejszy i najbardziej kontrowersyjny podpunkt całego tego artykułu. Bardzo cieżko podjąć ten temat skrótowo. Zasadniczo jest to obecnie najczęstsze wskazanie do CC w Polsce ale także na świecie. Choć coraz głośniej się mówi, że tak nie powinno być i w miarę możliwości powinno się kobiety namawiać na VBAC (vaginal brith after caesearan). Jeżeli istnieją te sama wskazania do ciecia cesarskiego jakie były w pierwszej ciąży np. niewspółmierność cieśniowo-szyjkowa lub wskazania pozapołożnicze to wydaje się, że namawianie pacjentki na próbę porodu siłami natury nie jest zasadne. Natomiast jeżeli czynnik, który był wskazaniem do CC w poprzedniej ciąży nie jest już aktualny np. było położenie miednicowe – to warto pacjentkę skłaniać do VBAC. Ryzyko pęknięcia macicy przy porodzie siłami natury po CC jest małe (około 1%) jednak dla bezpieczeństwa odstęp między porodami powinien być powyżej 18 miesięcy oraz nie powinno być żadnych klinicznych podejrzeń rozejścia się blizny.
8. Stan po leczeniu niepłodności – bardzo dyskusyjne wskazanie, ale dość częste w szczególności jeżeli kobieta jest powyżej 40. roku życia i nie planuje więcej ciąż – to ciąże po IVF są planowo rozwiązywane przez CC. Są to wskazania bardziej psychologiczne niż stricte położnicze.
9. Poród przedwczesny z ryzykiem uszkodzenia płodu – różne źródła podają różne granice – jednak zazwyczaj jeżeli płód ma szacunkową masę poniżej 1500 g ale jest powyżej granicy przeżywalności (26 tygodni) to zaleca się cesarskie cięcie aby zmniejszyć stres związany z porodem dla płodu do jakiego dzieciątko jeszcze nie jest przez naturę przygotowane.
10. Obciążony wywiad położniczy – mam tu na myśli głownie bardzo powikłany poród w wywiadzie np.duży uraz tkanek u matki, śmierć dziecka w trakcie porodu, silne niedotlenienie i niepełnosprawność dziecka, są to najtrudniejsze sytuacji w całym położnictwie.

Wskazania pozapołożnicze

Dezycję o cięciu cesarskim w tych przypadkach nie podejmuje lekarz ginekolog-położnik samodzielnie, ale podejmuje ją na podstawie opinii lekarza innej specjalizacji. Tak naprawdę mogą być wskazania z każdej dzieciny medycyny – wymienię tu najczęstsze.

Wskazania pozapołożnicze są wyjątkowo rzadko podważane przez lekarzy położników – liczy to się zaufanie i szacunek do lekarza innej specjalności.

Nie omówię tych wskazań wyczerpująco bo jest to poza zakresem mojej wiedzy – postaram się wymienić najczęstsze wskazania dla danych dziedzin medycyny.

1. Wskazania kariologiczne – choroby i wady serca przebiegające z niewydolnością serca są bezwzględnym wskazaniem do CC, niektóre arytmię również są wskazaniem do CC.
2. Wskazani pulmonologicznej – choroby zmniejszające tak zwaną życiową objętość oddechową.
3. Wskazania ortopedyczne – stany po urazach miednicy, choroby uniemożliwiające pełne odwiedzenie (potocznie rozszerzenie) kończyn dolnych w stawach biodrowych, niektóre choroby kręgosłupa, niektóre przypadki rozejścia spojenia łonowego.
4. Wskazania okulistyczne – pamiętam, że kilka lat temu było bardzo wiele wskazań okulistycznych. Obecnie są oficjalne wytyczne które bardzo ograniczyły i usystematyzowały okulistyczne wskazania do CC – zdecydowanie nie czuje się w tym temacie ekspertem ale polecam osobom zainteresowanym przeczytanie postu na ten temat na profilu Oczami Okulistki na Facebooku, lekarki okulistyki która w wyjątkowo przystępny ale zarazem wyczerpujący sposób opracowała temat.
5. Wskazania psychiatryczne – najbardziej znane wskazanie psychiatryczne to tokofobia – czyli lęk przed porodem. Wskazaniem mogą być również inne nerwica i stany lękowe lub choroby psychiczne które zaburzają współpracę rodzącej z personelem medycznym np. schizofrenia oporna na leczenie.
6. Wskazania neurologiczne – przede wszystkim trzeba tu wymienić choroby mięśniowe takie jak miastenia gravis lub choroby neurodegeneracyjne, które zmniejszają siłę mięśni oraz pobudliwości nerwowej. Bardzo ciekawym pytaniem jest czy kobiety niepełnosprawne na przykład z porażeniem kończyn dolnych mogą rodzić siłami natury. Osobiście widziałam jedną taką ciążę i kobieta urodziła przez planowe cięcie cesarskie, ale czytałam w literaturze, że porody siłami natury u tych kobiet są możliwe.
7. Wskazania hematologiczne – w tych wskazaniach chodzi głownie o zaburzenia krzepnięcia i wskazania te stanowią obecnie dość sporą kontrowersję. Podobnie jak z nowotworami szyjki macicy część lekarzy uważa, że u kobiet z zaburzeniami krzepnięcia poród siłami natury jest bezpieczniejszy a część uważa że CC jest bezpieczniejsze. Najczęstszymi zaburzeniami krzepnięcia są obecnie trombofilie oraz przebyte zakrzepice żył głębokich. Każda utrata krwi jest dodatkowym stanem nadkrzepliwości. Ponieważ zazwyczaj utrata krwi przy PSN jest mniejsza niż utrata przy CC to uważa się, że przy tych schorzeniach bezpieczniejszy jest poród siłami natury, jednak sytuacja nie jest jednoznaczna i powinna być zawsze rozpatrywana indywidualnie.
8. Wskazania chirurgiczne – w tej grupie wskazań chodzi głownie o choroby odbytu i odbytnicy oraz o przebyte operacje w tym rejonie ciała, aby uniknąć nawrotu problemów często po takich operacjach wykonuje się planowe cięcie cesarskie. Inne przebyte operacje brzuszne zazwyczaj nie są wskazaniem do cięcia cesarskiego.

Na pewno istnieją jakieś wskazania do cięcia cesarskiego, które tu pominęłam, ponieważ każda kobieta jest inna i może być tak, że kilka wskazań które same w sobie wskazaniem nie są w połączeniu jednak wskazaniem będzie.

Na koniec chciałabym obalić kilka mitów oto kilka sytuacji które nie są „z automatu” wskazaniem do cięcia cesarskiego – a część pacjentek tak myśli.

Co nie jest wskazaniem do CC?

Wskazaniem do CC nie jest, przynajmniej nie jako jedyne wskazanie:

• prośba pacjentki,
• niedoczynność tarczycy,
• cukrzyca ciążowa,
• cholestaza ciężarnych,
• konflikt serologiczny,
• wysokie ryzyko wad genetycznych w USG,
• ciąża obumarła,
• nadciśnienie tętnicze,
• otyłość.

Jeżeli macie jakiekolwiek wątpliwości to – najbezpieczniej jest po prostu wprost spytać o waszą sytuacje waszego lekarza ginekologa.